421 Hobson Drive Lot 15AUTHORIZAPON NO: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT -�
358 Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee'si� P.O. Box 848
Name: AlMocksville, NC 27028 Subdivision Name:,�-M'
' Phone #: 704-634-8760
Directions to property: sc{ i Section: 3>11 Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATERr.�
Tax Office PIN•#--I'i�G? -
SYSTEM CONSTRUCTION
" `
Road Name: t�� Zip:-A�
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
f Jr / 1. ! .�%"�X [ C !�z "�j /✓ ,% . IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPEEbALIST DATE ISSUED
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Permitf�e"',s
Name: K VAGAM
Directions to property:
Subdivision Name:1/:''
Section: 3 Lot:
IMPROVEMENT P 1
PERMIT x �.„ ., f.
Tax Office PIN:#
Road Name:dd Zip: .= u
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
. AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
x ***NOTICE*** THUS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _," # BEDROOMS �_ # BATHS#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE/")1 P TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) a v NEW SITE_ tf:n— REPAIR SITE
i
SYSTEM,$PECIFICATIONS: TANK SIZE 20 GAL. PUMP TANKGAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH _� LINEAR FT.
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
z.
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY: /�
_Vbor4t WA
TOTAL _�lo0X-Z Pg
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: AV DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME ` / DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE ' 'X.24
SUBDIVISION ROAD NAME
c
Water Supply: On -Site Well
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH f 7 "
Texture groupL
Consistence
Structure /
Mineralogy , • /
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ,
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: I IF —
REMARKS:
DCHD (01-90)
EVALUATION BY: �/ Y'e: 4
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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