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387 Hobson Drive Lot 12AUTHORJTZATION NO: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 13 .,r Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Pennittee"s P.O. Box 848 , Name. Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: i Phone #: 704-634-8760 Directions to property: /i�`/l St. % 1 �% Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# ° - 15�- SYSTEM CONSTRUCTION Road Na. **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Pen -nits. This Forn /Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) rte, / ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION �'f _ J� IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION ,,. Pem tte F. of Name: Directions to property: !/ X e I/ Subdivision Name: Section: Lot: IMPROVEME NT PERM IT Tax Office PIN: ,.-�,..,� '"� �� -.gin- 4. IA Road Name: ^ >''`�r".?.✓'mZip: t **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) r .w ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR TIS INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE �77ff # BEDROOMS 12_ # BATHS ;:2 - # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZEAP Xao TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE-/ REPAIR SITE � )J SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE �� L' GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH � <` ROCK DEPTH � LINEAR FT..() 1) REQUIREDSITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: , Dl y - f", 51 •1N4&-- �a IV' AUTHORIZATION NO. � OPERATION PERMIT BY: DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE T AT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) .'' APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT &) Davie County Health Department Environmental Health Section D 1 P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESS D Ul ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PR 1. Name to be Billed WAkt, > Tom,' .��,%�^- a--) Contact Person Mailing Address ;2Z Y //4 .S'oi7 /J/ • Home Phone 2.0$1-2 �>eF City/State/Zip al -4-`S j/. ie Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: 4. System to Serve: 5. If Residence: ❑ Dishwasher ❑ Site Evaluation ElHouse bonMobile Home # People L/ City/State/Zip ❑ Improvement Permit & ATC 1V/Both ❑ Business ❑ Industry ❑ Other # Bedrooms _.c O r .3 # Bathrooms M_ ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # Commodes If Foodservice: 7. Type of water supply: # Showers # Seats ® County/City # Urinals # People # Sinks # Water Coolers Estimated Water Usage (gallons per day) ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAffie"HE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. T �,� , `�'>'�a'fn 1 WRITE DIRECTIONS (from Property Dimensions: 1 Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name Acam, 1 y J1 / Oa 47 City/Zip Ark3✓1&'0 .2029 1 1 1 011 C V !s If in Subdivision provide information, as follows: 1 / le: CZ OA Ili < � Name: - Ace 1 1 Section: Lot #: 1 � 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by � lt' �--!5 � to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE 9-2Y — 9 T SIGNATURE Revised DCHD (06-96) YOU MAY USE THE $ACK Of THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN. 9 >.r t ' " DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT I�- Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ,`/�i�/ DATE EVALUATED Y/JyA?y PROPOSED FACILITY d� PROPERTY SIZE /zpp) .200 SUBDIVISION ROAD NAME lwP.dS6r1 Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit L/ Public L1___1 Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure /)iG Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - It REMARKS: DCHD (O1-90) LEGEND Landscaue Position EVALUATION BY: 4"11/1 OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMMMEMEMENEM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ori■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■M■■ ■E■■■■EM■■■■■■■M■■ ■■■■■MEMO■■■■■ME■■ ■■E■■■E■■■ME■■■■■■ ■■■■■■■■M■■■■EE■■■ ■■EMMM■■■■E■EM■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■■ ■E■■EMMOM■E■■■M■■■ ■■■■■■■■M■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■MOO■■■■ME■■■ ■■■■■■■MEMO■■■MM■■ ■■MO■■■■■■■M■■■■M■ ■■■■■■■■■■■M■■■■■■ ■ ■M■■■■■ MEMO■■a ■■MMM■W ■■■■EEK ■■■■EMN ■■MMM■■ ■MMM■U ■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■M■ ■■■■■■■ ENO NNE i