191 Calvin Lane Lot 28AWHORIZATION NO: :1750 DAVIE CQUNTY HEALTH DEPARTMENT /
' Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee 's : if � P.O. Box 848
Name: V,( ��iY ii1 l t IM/a Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: f-�i Lt C`�1� t IC
% Phone # 336-751-8760
Directions to property: (�r,'tl�Uil'1 '� Section: `�� Lot: 2
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#�
Road Name: l 1t' �C)A s Zip:
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
ENVIRONMt3iYrAL HEALTH SPEQAI
-� ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
h Z 4 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
DATE ISS D
Y. _.. , ... -
4 4"
DAVIE C13UNTY HEALTH DEPARTMENT
T
PROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
- Peimittee'� r
' ' f i. ' I i'l f_t:IY1/t L
Name: Subdivision Name: i
Directions to property: + ' l' s 1 .t C,
Section: Lot: � --
IMPROVEMENT-
1�; S c 1 PERMIT Tax Office PIN:#
Road Name: d f- f ' _ > s Zip: 2.
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** TI -IIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH' SP IALIST DA ISSISED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
- INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE JAII # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS 4' _ GARBAGE DISPOSAL: Yes or
Cj-
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE (TYPE WATER SUPPLY &—Uh—WDESIGN WASTEWATER FLOW (GPD)_ NEW SITE REPAIR SITE
-2 , 11 ,
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE L��AL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH --0 ROCK DEPTH I Z t LINEAR FT.
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
lVl . JL/0 A4L
P120�
iQ�M�rJ.
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
AUTHORIZATION NO. a OPERATION PERMIT BY: DATE: 4
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
APPUCAMON FOR SITE EVAUlAT10N/IMPROVEMENT PERMIT do AT
Davie County Health Department
?� Envimmenfa/Healdl 5&Von
WF11V1R0f12~
P.O. Box 848/210 hospital StreetOCT Mockaville, NC 27028
(336) 751-8760H
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be BilledS r P contact person p
Hailing Address � Bome phone
City/state/Zip
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Hailing Address
3. Application For: U Site Evaluat
ion
4. system to service: 0 House ®'Mobile home
S. If Residence: # People _
Business Phone
City/state/Zip
❑ Improvement Permit/ATC &9Oth
0 Business 0 Industry 0 Other
# Bedrooms # Bathrooms_
0 Dishwasher O Garbage Disposal gashing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. if Business/industry/Other: specify type # People i Sinha
# Comoxodes # Showers # urinals # water Coolers
Irl FOODSERVICE: g Seats � Zatimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: W County/City 0 well 0 ConmQunity
s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! 0 Yes 0 No
If yes, what type!
***IMPORTANT'**CLIENTSAtUSTCOAIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either s PLAT or SITE PLAN AIUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:
Tax Oftice PIN:
Property Address: Road Name LS(i 11 1'.
City/Zip (�C �� k� �1e l �
If In a Subdivision pro de information, as follows:
Name: U L e .
Section: E2 lilock: Lot:
OWMAWASIMM01
W��Wl/
Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(:)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended use change, or if the information
submitted in this application Is falsified or changed. I, also, understand that I am reVonsale for all changes Incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da Ca ty He Itb Depa (meS
to enter upon above described property located in Davie County and owned by. � � e i�' S [� jQ )I
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE / V cV SIGNATURE &+Cr . / l
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE. PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/98)
O
Account No. oZQ d
Invoice No.� f
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION_ LOT�o
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME �P�aa� 1 DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY 00M(, PROPERTY SIZE 00 x700
SUBDIVISION Nap1 I-�S ROAD NAME 1AOd1_'CN S'r
Water Supply:
Evaluation By:
On -Site Well Community
Auger Boring Pit
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
P_
Slope %
17,710
HORIZON I DEPTH
Texture group�.
Consistence
Structure
Q
Mineralogyj
HORIZON II DEPTH
- / '1
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
- 7
Texture group
C4
Consistence
A
Structure
v --
Mineralogy
I .
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: P�
2
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
DCHD (Ol •90)
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiNEMESIS! �iiiiiiiisiiiiiiiiiiiiiii
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