The URL can be used to link to this page

175 Calvin Lane Lot 26,rLJTyOKIZATION NO:1756 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT fig' 'Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION U Permittee's P.O. Box 848 MA Name: L T Sel" Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: �� t tnA V A Phone # 336-751-8760 Directions to property: ! f,( -7f) Section: Lot: AUTHORIZATION FOR _ ..� WASTEWATER Tax Office PIN:# -�� /� US SYSTEM CONSTRUCTION ry Road Name: ��(_ �� '=C C� Zip: BL. /n ; %-!W **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION A FOR OOFE YEARS. CONSTRUCTION IS ,ENVIRO? I LTH SPECIAL,6f DATE ISSUED 1756 DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION O's��( A Name: L2�T �041,l.1`1f�J SubdivisionName: Directions to property: z.; f t"` �, t ^�, Section:` Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:# ` Road Name: €s r`'` Zip: - **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) .... -_. ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE ' PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE ENVIRONM$I4•f HEALTH SPECIA1,19T DATE ISSUED INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _ # BEDROOMS -15 # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes fWo COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE __2() E WATER SUPPLY i_d 1L_' DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE ✓ REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE NOGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH Z LINEAR FT. � OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CON DITIONS:'K)�TAW a>A_,)0 P_ / `^" �' o , or r {� Q1� 1' • L -E �� , V.-,& IS-, 1 OFF 1400Sf IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT w101MI�. ti ST • D, "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT S S�t.w� waT'� � s� l � �-•Q W'f`Ohq�Yti•�:�IAt14A� � Em 4c,o0 qC4Du.S r AUTHORIZATION NO.Aft OPERATION PERMIT BY: DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPUCAHON FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT do AT Davie County Health Department a Environmental Heath S&Von P.O. Box 848/210 Hospital Street' 00i 1 3 1998 Mockaville, NC 27028 (336) 751-8760 ENVIRONNIENTAL HFlMI DAM (X)U'- ***It4PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BZ PROCESS= UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. flame to be Billed Contact person p Mailing Address / game phone ;� p' y•—� n0e L� city/state/zip Q Business Phone Z. !lame on Permit/ATC it Different than Above Mailing Address City/state/Zip // 3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC �Oth ®' 4. system to service: 0 House Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other S. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms O Dishwasher 0 Garbage Disposal [thing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/Ro Plumbing 6. If Business/Industry/Other: specify type # People / sinks # Calmwdes # showers # Urinals # Rater Coolers IP FOODSERVICE: # Seats �/ Estimated stater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: �" County/City 0 Well 0 Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve! 0 Yes 0 No If yes, what type' "**IMPORTANT*** CLIENTS MUST tW MPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AIUST BESUBM17TED by the client with THIS APPWCATION. Property Dimensions: K o 00 l � �d DIRECTIONS (from Mocks Ile) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 9ZO +' /'771 e Property Address: Road Name T l f) e C� f . �--T O L013 City/Zip .Nli C S y Ve– )2 6X � _ If in a Subdivision pro de information, as follows: �� M L e Name: ( 1 Section: _ lock: Lot: Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or If the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I aw responsiblefor all chwges 1ncrsrred frons this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da Coynty Hepilh Depa men- to enter upon above described property located in Davie County and owned bi _ r (; u a { y� to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability-. DATE lo— r J Cl t SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR STPE PLAN (include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) e IT4 e'A Account No. as g Invoice No. 90 r • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAMEDATE EVALUATED Z 9 9 PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE 100 X ZOO SUBDIVISION j)mtQAV 4c..Q4S ROAD NAME 11flP,crJ Sj Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut_ FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % o HORIZON I DEPTH Texture groupL Consistence rj Structure (i Mineralogy1� 1 HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure c. S Mineralogy1. 1 HORIZON III DEPTH -30 Texture group Consistence Structure Mineralogy1; HORIZON IV DEPTH r20 -Lt 6 Texture groupS Consistence Structure Mineralogy; SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION 15 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE F 12-4 Qq SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: c> 60Z7 Jc4t Allo LONG-TERM ACCEPTANCE RATE- v. OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope . T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ENO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NEON ■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■E■■■■E■■EEE■■E■■■■■■ ■■■■■■O■■■■EEE■■■■EEE■■■■EEE■■■■■O■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ENE■■EE■EEE■■■■■■■■■■E■■■■■■■■1�1■■E■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■E■E■■■E■E■■■■EE■■EEEEE■EE■EEE■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EON■E■■E■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■iN■■■■■■■■EEE■EEE■E■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■EE■■■■■■■■■■■■■■■E■■EE�■■■■E■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■E■EE■NEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■EEE■■EEEEE■EE■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■■■■■■■■■iiiiiiiiiiiiiiii®iiiiiiiiiii�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■O■■EEE■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■■■E■I■EE■■■■■■■E■■■■■■■■■■■EEE■ENE■■■■■E■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ USEMEME MMEiii11MEMEM MEMNON'�iMEMEMEMEMMEMnommomMENNEN i ■■■■EEE■■■EEE■■■■■■IEE■■■■■■■■■■ENE■■■■■■■■■E■E■EE■■E■■■■■■■EEE■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■ENE■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■i■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■�■■■IEEE■■■■■■■■■■EEE■■■■EEEE■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■ ■■111■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■N■■■■N■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■EL'rE■11■■■EEE■■O■■■■■■N■■■■■■■■EEE■■■ ■■■■■E■■■■■■■■■■■■tI■■■■■■■■■■■■liiii�l■■■■■■■■■■■■■■E■■EEE■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■I■■■E11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■EEE■■■ ■■EEE■■O■■■■■■■■■■■IN■■■■■■■■■■■I■�■11■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■N■EEE■■■■■1■■■■■O■■■■■■I■■■■11■■■■■■■■■■■I■■■■■E■■■■■■■■■■■■■ ■■EEE■■■■■■■O■■■■■■1■■■■■■■N■■■■1■■■■11■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■Off Ill�7■11■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■N■"ZfL►7■111l.I�>■■EEE■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■EEE■■■■■■ ■■■■■■■E■■■■■■■■■■■I■EEE■■■■■■■■■�■IIE■■■■■EEEEfa■■■■■EEE■■■■■■■■■■■ ��itf•it�NNN■OOOi■■itl�■�it■�■■■■■■■■■■f1EE■■■■■■■EE■E■E■■EEE■■EEE■■■■■