182 Hobson Drive Lot 1DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
' P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002016 Tax PIN/EH M 5745-59-5104
Billed To: Judith Borders Subdivision Info: w, Abso"i
Reference Name: Clayton Homes Location/Address: Hobson Street -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 100 x 300
ATC Number: 2988
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �%� #People _� #Bedrooms1-2
#Baths
Dishwasher: Z Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 00" Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size 106K30 Type Water Supply _ Design Wastewater Flow (GPD) Site: New)2r Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Width �C� Rock Depth ,!�e Linear Ftj.& *'
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
l�
Environmental Health Specialist's Signature: - Date:.
DCHD 05/99 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002016 Tax PIN/EH #: 5745-59-5104
Billed To: Judith Borders
Reference Name: Clayton Homes
ATC Number: 2988
Subdivision Info:
LocatioNAddress: Hobson Street -27028
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, ction .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTE R O STRU TION IS VALID FOR &PERIOD
/OF FIIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: r.te:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERBfIT &
Davie County Health Department
P,
Environmental Health Section OCT 17 �u01
P�,Ir: r'- P.O. Box 848/210 Hospital Street
e NC
rl� Mocksvill27028
EIVIRONh7ENTAL HEALTH
(336) 751-8760 DAVIE COUNTY
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
IF FOODSERVICE: # Seats / Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: iounty/City ❑ Well El Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ulwo
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORNiATiON REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 100 X 3 00
7
Tax Office PIN: #5 15 7- � � •
Property Address: Road Name (tobso #J s
city/zip Mc>-- rS U 11,
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
WRITE DIRECTIONS (from Modisville) to PROPERTY:
CO I SOS +tx -- o'-Aa63
SAI ' s loc�Zy _ -rue u R "SIA -t- o !,►
) s L of
/veefi 40 /7$ %l so &v .51-
Date
r
Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ant responsible for all charges incurred front
this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to.determine the site suitability. _
DATE J b/ 1'5-I N SIGNATUREJQJ�:�P
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�- Site Revisit Charge
Datc(s):
Client Notification Date:
I
_ EHS:
}
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No.
pZ -- � y , /
Name to be Billed
'{-IINOVJ 440mp 5
Contact Person VOW 6M(: Ctl( /
Mailing Address
' 6 06 �3 -Ke_ A ff, 081-4Z
61 V -P Home Phone 7e`( Co3-5 b
City/State/ZIP
A -5S AX,( /VC •
Business Phone 7C�1
b t.LJ ucf
� 1'3. orar�l2 S A& Toy ay 1� Yo�l
2.
Name on ermit/ATC
if D'i1f`f�er`ent than o
.
Mailing Address 1-7
B �%So N 5.1-
City/State/Zip NOC L -S V ill e SIG,
3.
Application For:
Site Evaluation
Improvement Permit/ATC Ll Both
4.
System to service:
❑ House V'Mobile Home
❑ Business ❑ Industry LI Other
5.
If Residence:
# People
# Bedrooms # Bathrooms -2
We"bishwasher ❑ Garbage Disposal trWashing Machine 11 Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing
6.
If Business/Industry/Other: Specify type
# People # Sinks
# Commodes
# Showers
# Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats / Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: iounty/City ❑ Well El Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ulwo
If yes, what type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORNiATiON REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 100 X 3 00
7
Tax Office PIN: #5 15 7- � � •
Property Address: Road Name (tobso #J s
city/zip Mc>-- rS U 11,
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
WRITE DIRECTIONS (from Modisville) to PROPERTY:
CO I SOS +tx -- o'-Aa63
SAI ' s loc�Zy _ -rue u R "SIA -t- o !,►
) s L of
/veefi 40 /7$ %l so &v .51-
Date
r
Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I ant responsible for all charges incurred front
this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to.determine the site suitability. _
DATE J b/ 1'5-I N SIGNATUREJQJ�:�P
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�- Site Revisit Charge
Datc(s):
Client Notification Date:
I
_ EHS:
}
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No.
pZ -- � y , /
�o
N M
5104
1:11'
6266
1F
�M5
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
SoiVSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002016 Tax PIN/EH #: 5745-59-5104
Billed To: Judith Borders Subdivision Info:
Reference Name: Clayton Homes Location/Address: Hobson Street -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 100 x 300 Date Evaluated: /D '2.3 Q 1
Water Supply: On -Site Well Community
Evaluation By: Auger Boring �� Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH T6
Texture group
Consistence
Structure l
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY: all Z
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT SEPTIC TAN PEWIT Date ,3
Dwner/Occupant To:
Address �
Address
Building Contra &r Address
1.6/9 079
Cal. v� Manufacturer's Name r--� ,Address
;Vo. of lines Width �in. Total length 3-2:� ft. No. sq. ft.
Type of filter material Total tons used c3 p
Minimum REquirements: House Tr filer Tank cap. 800 Sq. ft. line 400
Two-bedroom house 800 600
Three-bedroom house 900 900
No one shall install a septic tank in Davie County without a permit from the Health Offic
or his agent.
Date of Final Approval Signed:
Sanitaria
I hereby certify that the above septic tank has been installed according to specification
Signed: %
Septic Tank Contractor
Note: Make sketch of disposal system on back of sheet and mail to Davie County Health
Center, Box 57, Mocksville, North Carolina 27028.
TDo
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