2545 Davie Academy Road Lot 671340
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
.. �.�� IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
y Perini€$
d�iairie: �- �0 ` Subdivision Name:-04",dig 11 -mins
Directions to property: t; : "�"�' j - Section: -Lot:U�
+ IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PINA - __ l - c
Road Name:
ti(L3�Fp: !)
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATt ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE Ii til f -i # BEDROOMS 5 # BATHS Z # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes o9 io
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
r 1 �i,J7y
LOT SIZE 1I^V YZCC� TYPE WATER SUPPLY "' f DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 3(✓p NEW SITE "" REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE I�D0GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. 200
OTHER 1 r% lLTC)riL, 1Tlo J 1�0 )"
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: ` ' elcr t%tl!%��� '��'-I"j� IDI �r`PF' �= Qt�T'�
` l:.0 11—
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
70'fI:7 -1-0AC !�
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760.
OPERATION PERMIT, 4>,.
SYSTEM INSTALLED BY:
i A,J it- C&Tfi 12- - I
GO
�a 0
�1
AUTHORIZATION NO. 133 OPERATION PERMIT BY: , DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SISU DESCRIBED ABOVE H BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
AUTHORIZATION NO:�� 7J DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT'
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permitoe' j P.O. Box 848
Nam,e�'Eli) Mocksville,.NC 27028 Subdivision Name: 1129MAD gaahn
Phone #: 704-634-8760
Directions to property: Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR r�
WASTEWATER Tax Office PIN:# SICD,�g
-6'1- 7530
_. SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name: Y
AV1� C
� i_ (' ��:' `: r ,�- �-�+�!"� '�'t�',t�t•=i" - p.ais
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONME W AL HEALTH SFE IALJST DATE ISS E .
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department [�
Environmental Health Section Le P.O. Box 848 1 0 1997
Mocksville, NC 27028
(704) 634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed "arvw
Mailing Address J ,
City/State/Zip s✓c 2 %� (0
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Contact Person
Home Phone
Business Phone
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ite Evaluation [ Im ovement Permit & ATC
[ ] Both
4. System to Serve: [.-Iflouse [ ] Mobile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other
5. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms [,4*Kishwasher [ ] Garbage Disposal
[ *00�ashing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes
# Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: A County/City -"(yell [ ] Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes [ No
If yes, what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
l
Property Dimensions: / 6 d
�
x �D 'J
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # 5- 20
- - 0-L5-3 D
Property Address: Road Dame
City/Zip
If in Subdivision provide information, as follows:
dtP-��--
n
.
Name:
Section: L.. Lot #:
6 2
'
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are
subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Represent 've of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned
by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
O�2�DATE %D /d —' � SIGNATURE tQ/1
Revised DCHD (06-96)
THIS AREA MAY 13E USED FOR bRAWINC YOUR SITE PLAN:
r
1,
:f; l_!
No- 1ADDRESSL#67=00.
0 0
LOCATION:
MAP T - 1 -1 1 PARCEL E Z• �`
DEED BOOK: g 5 PAGE: 4 7 2
YJc - j�0 n
L o
ZoKwL
LOT SUE 100 x 200
DESCRIPTION6 Building Lot
SO. FT. BUILDING -
YEAR BUILT:
DIRECTIONS:
a,
.. .. •/Roo �.._ -1!
la
A
L/A Debbie Pennington
��11 �
ao
.c'ra.
°a 5
e0o
;
a
. ..
`s
'ri.Lr k
'v.�Rr
o
n / • �
4
y
17,
70
•
1 J
'��
J O I 4a
��
,
� 3 ► r n O {�
of
a.
...
44
lr \' 7c i✓
..I,
..
1,
:f; l_!
No- 1ADDRESSL#67=00.
0 0
LOCATION:
MAP T - 1 -1 1 PARCEL E Z• �`
DEED BOOK: g 5 PAGE: 4 7 2
YJc - j�0 n
L o
ZoKwL
LOT SUE 100 x 200
DESCRIPTION6 Building Lot
SO. FT. BUILDING -
YEAR BUILT:
DIRECTIONS:
OWNER: Harris
SIGN: yes
FIRMHoward Realty
PH.: PoSS.: closing
L/A Debbie Pennington
PH.: LK. BX. ----
i
°a 5
LISTING Will BE RETURNED IF NOT COMPLETELY FILLED OUT.
TYPEWRITER ONLY.
.y.
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME Rti N4X'�� CIO 06
PROPOSED FACILITYoyS`�
SUBDIVISION
SECTION F_ LOT_0
DATE EVALUATED / b ' I
PROPERTY SIZE a o 0
ROAD NAME_�Ct�1 tst ���•��^� �2c
Water Supply: On -Site Well IV Community Public
Evaluation ByZe A., Auger Boring XII/ Pit
Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
0 -T'
o
HORIZON I DEPTH
"
►'
Texture group
L
L
Consistence
T-11
Structure
V,
Mineralogy
I
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
7 -
Structure
g
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
$
-:55
RESTRICTIVE HORIZON
—
—
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: �1' 5
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
DCHD (01-90)
EVALUATION BY: l_�a3� axy<�-R
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL -'Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■►■ire■u�/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■
i
i
i
Davie County Heafth Department
and Home Heafth .Agency
Environmenta(Heaf& Section
P.O. Box 848 / 210 HOSPfTAL STREET
COURIER #09-4-06
MOCKSVILLE, N.C. 27028
PHONE: (704) 634-8760
October 15, 1997
Ronald G. Jones
185 Livengood Rd.
Advance, PJC 27006
Re: Site Evaluation
Oakland Heights E/Lot 67
Tax PIN: #5708-07-2530
Dear Client(s):
As requested, a representative.'from this office visited the
aforementioned site on October 13, 1997. Based upon the information
provided on the application for siteevaluation and after the evaluation
was completed, the site was found to.be provisionally suitable for the
installation of an on—site sewage disposal system.
If you have any. questions, please feel free to contact this office.
CL/wd
Enclosure(s)
Sincerely, f
Charles E. Little, R.S.
Environmental Health Specialist