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186 Oakland Avenue Lot 36t y✓ O AUTHORIZA T1ON NO: Q % 5 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permitfee •s _ �y P.O. Box 848 i / i Name: 111''Y�'a i`.`rryyt=.�-' /�C NC 27028 Subdivision Name: > '� !'/� 4 •' t j l 410 Mocksville, Phone #: 704-634-8760 . - --Directions-ta property: 1r ff'�f;�°rft`�� Section: - Lot: AUTHORIZATION FORjr WASTEWATER Tax Office PIN:# a f- r I� -M- j SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: f)11f' to d // ip: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section A900 Sewage Treatment and Disposal Systems) f f > ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED DAVIE COUNTY HEALTH D IMPROVEMENT AND OPERAT Pcrmttte�s Name: Directions to property: IMPROVEMENT PERMIT :PA RTMF.NT PERMITS PROPERTY INFORMATION Subdivision Name fj�, ` Section: Lot: Tax Office PIN:#1 « l '+%* Road Name: Zip: r^1 r.y;4 **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTIONust be obtained from this Department prior to the consti uction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) *. ***NOTICE***'THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR TIIE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _�� # BEDROOMS,,--? # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY D DESIGN WASTEWATER FLOW (GNEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE lJ0 D GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH, --7/ ROCK DEPTH,_ LINEAR FTS li OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 6348760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED r AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM 1 WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN DCHD 05/96 (Revised) 119OX30 �Avl DATE: / J ED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE ,L SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A OF TIME. , 1 - APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT P Davie County Health Department U Environmental Health Section �J P.O. Box 848 i�1A,1 1 31997. Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed - r-�+ I Contact Person _ Mailing Address _/ �,�5. �Y� ^� h�n> Home Phone _ City/State/Zip -& �'iy J \ -e- - L ^ �„� U �-� Business Phone 2. Name or. Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: [yJIMe Evaluation [ ] Improvement Permit & AT 4. System to Serve: [y-11ouse [ ] Mobile Home [ ] Business [ ] Industry 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms_ [ l Both [ ] Other [q'jsishwasher [ ] Garbage Disposal [,a -Washing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks #Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) , 7. Type of water supply: M ounty/City [) Well [ ] Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes [.fib If yes, what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** & OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH T SAPPLICATION. I Property Dimensions: % U WRITE DIRECTIONS (from ocksville) TO PROPERTY - Tax X �C� Tax Office PIN: #ll_ - Ll� 1---- Property Address: Road Name 4::3 City/Zip ; i If in Subdivision rovide information, as follows: 1 Name: Section: Lot #: �P This is to,.o;rtify that the information provided is correct to the best, of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter.upon above described property located in Davie County and owned by to -conduct all testing pro ures as n ssary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE Revised DCHD (06-96) THIS ALMA MAY BE USED F01t DRAWING JOUR SITE PLAN: t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Ev APPLICANT'S NAME e&Ah,-j PROPOSED FACILITY SUBDIVISION "? .r'_,rQ .- Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring l/ Pit JALUATED TY SIZE AME Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH { P Texture groupG Consistence / Structure Z4S J� Mineralogy- HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: / REMARKS: DCHD (01.90) LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Lo, SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay Moist VFR - Very friable Wet NS - Non sticky NP - Non plastic ALUATION, BY: A )PRESENT: ,pe N - Nose slope FP - Flood plain H - Head slope SI - Silt SCL - Sandy clay loam FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky SP - Slightly plastic P - Plastic VP -I Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 I ■ ■ ■ME■ME■ ■EMME■■ MEMO■■■ ■EMM■M■ ■■■■ME■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■MMO\E■ ■OMMEMMEMEMEMMEM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■ ■EM■■■OMM■ ■EM■■■OM■■ ■EMM■M■■E■ ■■MMES■■E■ MOMMEMMEEM ■E■■MME■E■ ■■E■■E■■E■ MEMMEMMEME MEMEMMEMME MOMMEMEMEM ■■M■E■■M■■ ■EMO■M■■E■