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142 Oakridge Lane Lot 84-85" AUTHORIZATION NO: 1136 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's ,� P.O. Box 848 , Name: �%rr� t d/r',�,» Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: iPhone #: 704-634-8760 Directions to property: Section: Lot: AUTHORIZATION FOR �'' C�� ✓ WASTEWATER Tax Office PIN:# 9- SYSTEM - l - SYSTEM CONSTRUCTION D�/c'rid Road Name: Zip: VOr **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED f`fDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Firrmittbel s Name4r%! f;Iy�d}'Jtr/t-J Subdivision Name: F� i f, z, Section /' -Directiong to pmpert3 : Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax OfficePIN:# Road Name: �r 1 %'s`r f l l - :.'� 72ip. J (- **NOTE** This Improvement Pem-dt DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE .�"� • i` / PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE /V # BEDROOMS 1-2 # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZ � . / 1! D TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) �G I% NEW SITE_..._ REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE ffiG GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. (,-)d OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: D AUTHORIZATION NO. y� OPERATION PERMIT BY: /�"/ `�C� DATE: *"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 1 I OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT P71! Davie County Health Department Q jEnvironmental Health Section P.O. Box 848 6 1997 Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 ****IN ORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be BilledxviAlt= Contact Person Mailing Address Home Phone )� City/State/Zip \ 7 r G� Business Phone 2. Name oa Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: [v4ite Evaluation [ 1 Improvement Permit & ATC [ ] Both j4. System to Serve: [14"H'ouse [ ] Mobile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other 5. If Residence: # People # Bedrooms, # Bathrooms _ [ 1 ,Dishwasher [ ] Garbage Disposal [vf Washing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing 6. If Bus;,less/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes # Showy .rs # Urinals # Water Coolers If Fooc: ervice: # Seats Estimated Water Usage (gallons#per day) (r; 7. Type of water supply: [y"County/City [ ] Well [ ] Community 8. Do yo anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes If yes, ..,fiat type? [a,rNo EITHER A PLAT OR SITE PLAN a PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT ***,WXIGAT OF THE PROPERTY MUST BE J SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 26ey X A 06 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: ^- — -(z!- _ . Property Address: Road lame & j � <f >N � � /ZiY P k Cit '� OCA G If in Subdivision provide information, as follows: ��4 \_. ��/ Name: 7�e-i h fS :� _ o Section: Lot #:7'"b�ti5c�#d This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subjectto suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to tl Authorized Represen't4tive of the Davie County Health Department to enter .upon above described property located in Davie County and owned L by r/e=D 1l !✓ tj toconduct all testin procedures as necessary to determine the site suitability. DATE lP "- (� SIGNATURE L Revised DC - i D (06-96) THIS AP '.; -A MAY 13E USED FOR DRAIVINC YOUR SITE PLAN: 4 \OF ,�. 17 MA r� 1 co �'� 4► � p �j} V j - �. 1 r \r\� ,.`�• 1, ' ,i �... fl.,, r Q `r� 2 a a N _ 0/ M`.t �;� % � % .fie:• NI _cr t� • Joe 46 /0 4.j-- =—I,— Qo ' •t r:._ oma. /� ! 'r es,a,urceS uM ;•, wr ^ 4 .r y �, ApcL proved by Department of Human Resew. UisTn of Health SerUic.:s APPLICATIONYOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT P Davie County Health Department D 0 d R Environmental Health Section P.O. Box 848ti9V — 61997 Mocksville, NC 27028 (704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed Contact Person Mailing Address Home Phone //' / / 1 City/State/Zip G� 7 Business Phone / � M6 �� 6 ell p� �J 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Applic., ion For: [14ite Evaluation 4. System to Serve: [VKouse [ ] M 5. If Resp 1;nce: # People City/State/Zip [ ] Improvement Permit & ATC obile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other [ ] Both #Bedrooms_ #Bathrooms , [ aZishwasher [ ] Garbage Disposal [✓jWas'iing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing 6. If Busin -ss/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes # Sho% ;rs # Urinals # Water Coolers '' y i If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type c ' water supply: [County/City [ ] Well [ ] Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes If yes, what type? ,,, [vrNo EITHER A PLAT OR SITE PIAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT ***. kKL- T OF THE PROPERTY MUST BE v�SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: �� /` d QX /0 X Q63: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # Zn-r-�-- - - Property Address: RoadDame /9%� 4'h: ' '—! ` ' I City/Zip OC ; If in Subdivision provide information, as.follows:' (�f Name 1Cd71 �lO f'! �� Sectioi, Lot #: a This is to : ertify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereatter are subject to : uspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I. also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter:upon above described property located in Davie County and owned by �� /rr L }� P c� t conduc all teshn procedures as necessary to determine the site suitability. DATE "" 1P "-� SIGNATURE ' L Revised DCHD (06-96) _ THIS AREA M J BE USED FOR DRAIVINC7 YOUR SITE PLAN: Lel I lee 10 ql (• `Y� .. is ~T � `" � ~, a �` y � .. � � co Al ti= r , i In �. _ 00 190 Q'lat j p oo ' ' ~ v rq o 40Iir` Q `, esourceS flliln A . roved btl. �ecring Section -... �.. department of Human Resou=c ivizbn of Health Servicas '{ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT r . Environmental Health Section SECTION I LOT_FY-'�- Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME .CI1� f 9, / DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY SUBDIVISION PROPERTY SIZE /6o Xa00 ROAD NAME Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut_ Ow FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position lcS /-11 Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH A '' c Texture group Consistence Structure i /K 4 LP IC �L Mineralogyr / HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION %/ 1 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: !/� d✓S 1h11 - LEGEND h/LEGEND DCHD (01-90) Landscape Position EVALUATION BY: '�w & OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■ ■E■ MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ on MEMNON MMEMEM MEMEME mommomMEMNON MEMNON MEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■W/J■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ IM■EM■ IM■■M■ ■ME■■ 1■■ME■ I■■EM■ IM■■■■ IMMEM■ ■MEM■ I■■■M■ IMO■E■ IM■E■■ ■M■M■ IMMEM■ I■EME■ I■■EE■ IM■E■■ IMME■■ I■mmom ■M■■■ ■ MEMO mono