415 Covington Drive Lot 75Davie County, NC Tax Parcel Revort Wednesday. November 30. 2016
WARNING: 'FIRS 1S NOT A SURVEY
Parcel Information
Parcel Number:
H8060A0075
Township: Shady Grove
NCPIN Number:
5789042615
Municipality:
Account Number:
82515632
Census Tract:
37059-804
Listed Owner 1:
HELTON CHAD M
Voting Precinct: EAST SHADY GROVE
Mailing Address 1:
415 COVINGTON DRIVE
Planning Jurisdiction:
Davie County
City:
ADVANCE
Zoning Class: DAVIE COUNTY R -A
State:
NC
Zoning Overlay:
Zip Code:
27006-7977
Voluntary Ag. District:
No
Legal Description:
LOT 75 COVINGTON CREEK PHASE THREE
Fire Response District:
ADVANCE
Assessed Acreage:
0.70
Elementary School Zone:
SHADY GROVE
Deed Date:
9/2003
Middle School Zone:
WILLIAM ELLIS
Deed Book / Page:
005100637
Soil Types:
Pc82
Plat Book:
0007
Flood Zone:
Plat Page:
171
Watershed Overlay:
DAVIE COUNTY
Building Value:
Outbuilding 8r Extra
Freatures Value:
Land Value:
Total Market Value:
Total Assessed Value:
9 t�� All data Is provided as Is without warranty or guarantee of any Idnd either expressed or Implied Including but not limited to the
Davie County, Implied warranties of merchantability or fitness for a particular use. Ali users of Davie County's GIS website shall hold harmless the
County or Davie, North Carolina, its agents, consultants, contractors or employees from any and all claims or causes of action due to
NC or arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website.
• HEALTH DEPARTMENT RELEASE
d,.sr6 Davie County Health Department
210 Hospital Street
P.O. Box 848
Mocksville NC 27028
Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680
Applicant: Shelton Construction
Address: 1257 US Hwy 64 West
City: Mocksville
State2ip: NC 27028
Phone #: (336) 345-2006
For Office Use Only
*CDP File Number 120732 - 2
HB060AD075
County ID Number:
valuated For: HDR/WWC
PERMIT VALID 3 x 1/ 2 0 1 8
UNTIL:
Property Owner: Chad & Camilla Helton
Address: 415 Covington Dr.
City: Advance
State2ip: NC 27028
Phone #:
_ Property Location & Site Information
Address415 Covingfon �� � Subdivision' Coyingfon 2reek 7 Phase 111 �;I E607t_75'13
Road # Advance NC 27006
SINGLE FAMILY Township:
'Structure: Directions
# of Bedrooms: 3 # of people: 5 Hwy 64 East, left on hwy 801 go approx, 4 miles Covington Creek on
Left
'Water Supply: PUBLIC
Type of Business:
Basement: � Yes ❑ No
Total sq. Footage: No. Of Employees:
'Proposed Improvement:
20x24 Great Room
It is the responsibility of the owner to maintain a 5' minimum setback between the wastewater system and any part of the structure
foundation, including porches, decks, and any other appurtenances. If you are unsure as to the exact location of the septic system, please
have a licensed installer or inspector locate the septic system for you. The local county health department in no way implies that the
proposed construction meets the required setbacks from the septic system unless otherwise noted. This release only shows that this
property has an approved wastewater system that appears to have met the permitting requirements at the time it was installed.
This release in no way expresses or implies that the existing subsurface sewage treatment and disposal
system serving the site will continue to function for any period of time.
Applicant/Legal Reps. Signature Required? QYes ONo
Applicant/Legal Reps. Signature: *Date;
*Issued By: 2244 - Daywalt, Andrew *Date of Issue: 0 3 f 2 1 2 0 1 3
Authorized State Agent:
**Site P landrawing attached.** Total Time:(HH:MM)
1 Hours 3 7 Minutes
@Hand Dravving 01mport Drawing
Drawing Type:
HEALTH DEPARTMENT RELEASE
Davie County Health Department
210 Hospital Street
P.O. Box 848
Mocksville NC 27028
Health Department Release
CDP File Number: 120732 - 2
County File Number. HB060A0075
Date: 03 /21/2013
0 Inch
Scale: 0 Block `.ft.
ON/A
Page 2 of 2
I
=
J
iI
JiII i
iII
�
li
Page 2 of 2
Davie County Health Department -
Nis j�' Envitonmental Health Section
P.O. Box 848
210 Hospital Street
C�
O U �'t Courier # : 09-40-06 1911
Mocksville, NC 27028.
Phone: (336) - 753 - 6780 �N-SITE WAS'T'EWATER EERI'IFICATION Fax: (336) - 753-1680
(Check One) Replacement Remodeling Reconnection
Name: �� �� - y w ` - ° Phone Number (Home)
Mailing Address: 12 < '7 v S 1-.,, 1 2 u v (Work)
7� —7u ? Email Address: t ° ? C?,
Detailed Directions To Site: C. 1 - r -� �� `= �` - — (__ 4-.
oi
Property Address:
Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility:
Name System Installed Under: I^ c r-. a < _ 1- , e Type Of Facility: - c
Date System Installed (Month/Date/Year): / 2 '7 / O Number Of Bedrooms; _� Number Of People:
1
Is The Facility Currently Vacant? ;,Yes N If Yes, For How Long?
Any Known Problems? Yes (No f Yes, Explain:
Please Fill In The Following: Information About The NEW Facility: _
Type Of Facility: r .� r Number Of Bedrooms: Number of People
Pool Size: Garage Size: - Other: 74 �-D G .
Requested By:Date Requested: —1, !
S re)
-=-� For Environmental Health Office Use Only
Approved�Disapproved
Comments:
Environmental Health Specialist
Date:
*The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee
(extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time.
Payment: Cas Check oney Order # 5&C -21 Amount:$ Date:
Paid By: �} Received By:
Account #: Invoice #:
A- - - -- -
, Appraisal Card
Page 1 of 1
3/20/2013 12:55:22 PM
ELTON CHAD M HELTON CAMILLA E Retum/Appeal Notes: HB -060 -AO -075
15 COVINGTON DR UNIQ ID 14170
2515632 AD26-P30 ID NO: 5789042615
COUNTY TAX (100), FIRE TAX (100) CARD NO. I of I
eval Year: 2013 Tax Year: 2013 LOT 75 COVINGTON CREEK PHASE THREE 1.000 LT SRC- Inspection
kppralsed by 19 on 11114/2008 07303 COVINGTON CREEK TW -07 C- EX- AT- LAST ACTION 20110712
CONSTRUCTION DETAIL MARKET VALUE DEPRECIATION CORRELATION OF VALUE
oundatlon - 3Standard
0.1000
ontinuous Footing5.0
S MO
EH.
Area
OUA
BASE
RATE
RCN EYB
AVB CREDENCE TO MARKET
ub Floor System - 4
lywood 8.0 01 1 01
3,0211114
79.8024257
200
200 % GOOD 1 90.0 DEPR. BUILDING VALUE - GRD 218,32C
xterlor Walls - 10 TYPE: Single Family Residential Single Family Residential EPR. OB/XF VALUE - GRD 3,22
luminum in I Siding 31.00 MARKET LAND VALUE - GRD 40,00
xterior Walls - 21 STORIES: 3 - 2.0 Stories TOTAL MARKET VALUE - GRD 261,54
ace Brick 0.0
00fing Structure - 06 TOTAL APPRAISED VALUE - GRD 261,54
rc ular/Cathedral 13.00 OTAL APPRAISED VALUE - PARCEL 261,54
oofing Cover - 03
%sphalt or Composition Shingle 3.0
OTAL PRESENT USE VALUE -PARCEL
nterior Wall Construction - 5 OTAL VALUE DEFERRED -PARCEL
)rywall/Sheetrock 26.0 OTAL TAXABLE VALUE - PARCEL 261,54
nterlor Wall Construction - 6
ustom Interior 0.0 + - - - 3 0 - - - - + PRIOR
nterior Floor Cover - 11 a I BUILDING VALUE 244,36
eramlc Clay Tile 16.0 + - 13-+ I OBXF VALUE 4,50
nterior Floor Cover - 12 I FUS I LAND VALUE 40,00
USE VALUE
ardwood 0.0 I 7
RESENT
eating Fuel - 03 I I DEFERRED VALUE
as 1.01 3 I TOTAL VALUE 288,880
eating Type - 04 5 I
orced Air - Ducted 4.0 1 ++6+11-+
it Conditioning Type - 03 1 1
entral 4.0 1 0 PERMIT
+ -22- + CODE I DATE I NOTE I NUMBER AMOUNT
drooms/Bathrooms/Half-Bathrooms
/2/1 13.00 +-20--+
drooms I FSP I OUT: WTRSHD:
AS - 1 FUS - 2 LL - 0 1 1 SALES DATA
I
I + 1 1 - + I RECORD DATE DEED SA STE
AS - 1 FUS
+-9-++ ++10-+
alf-Bathrooms 8 B A S I BOOK PAGE M R I TYPE PRICE
AS - 1 FUS - 0 LL - 0 +13- + I 0510 637 9 003 WD Q I 25600
OTAL POINT VALUE 1124.00C 1 F G D I I 0376 3911 6 2001 WD Q V 2925
BUILDING ADJUSTMENTS I 1 3 0408 3079 2 2002 WD C V
I 3 3 0346 3524 9 2DOO WD U V
uality 3 AVG 1.000 1 + -9-+ I
hape/De,sIgj 4 FACTOR 4 1.050 3 1 I
ize 3 Size 0.880 5 0 I
OTAL ADJUSTMENT FACTOR 0.92 I .13-+-17--+
OTAL QUALITY INDEX 11 I +FOP + HEATED AREA 2,744
I 7
+11-+11-+ NOTES
SUBAREA UNIT ORIG % ANN DEP % OB/XF DEPR
TYPE GS AREA % RPL CS ODE ESCRIPTIO LT NIT PRICE GOND BLDG B AYB EYB RATE V GOND VALUE
AS 1,197 10 95521.1 0 ON PAVING 13 1 1,6081 4.0 L 00 00 S 5 321
GD 664 04 23860TOTAL OB XF VALUE 3,216
OP 65 034 183
SP 276 04d 877
US 1,547 09 11108
2 - Pre1,50FabricaEA3,74
S 42,57
ING DIMENSIONS BAS=W10 FSP=N16W20S16E4N4E11S4ES$ W5N4W11S4W13S8 FGD=W13S35E11S1EI1N7N6N10W9N13$ S13E9S10 FOP=SSE13N3N2W13$ E13S2E17N33S
70 FUS=W30S8Wl3S35E22NIOE4S2E6N2EIIN33 S70 .
[IREPLACE
INFORMATION
ST
THER ADJUSTMENTS
TOTAL
EST USE
LOLL
FRON
DEPTH /
LND
GOND
ND NOTES
OA
LAND UNIT LAND UNT
TOTAL
ADJUSTED LAND LAND
CODE
ZONING
TAGE
OD
FACT
RF AC LC TO OT
TYPE
PRICE UNITS TYP
AD3ST
UNIT PRICE VALUE NOTES
0100
0
0
1.0000
0
1.0000
PW
40 000.0 1.00 LT
1.00
40 000.0 4000RKET
LAND DATA 4000
PRESENT USE DATA
O
http://maps.co.davie.nc.us/ITSNet/AppraisalCard.aspx?parcel=H806OA0075 3/20/2013
AUG 1 8 2003
ENVOONMENTAI_ HEALTH
PPUCATION FOR SITE EVALUATION/1MPROVEAiENT PEIi11
Davie County Health Department
E�Ivirona1enta111--,7/t/1 Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
apt.
Y A7�L'
***IMPORTANT*** TIIIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for inst-ruct-ioliu.
1. Name to be Billed �/� c 4.
Mailing Address LZ 5-7 U� i 1-i g fs 9
City/State/ZIP /• jo�l�s✓-))+
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
3. Application For: [mite Evaluation
A
Contact Person
Home Phone
Business Phone
City/State/Zip
❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both
4. System to Service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Otller
5. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: it People IF Bedrooms _ It Bathroom, _Z..>...5__..
®Yrshwasher E k; rbage Disposal i`}�hing Machine
7. If Business/Industry /other: verify type
# Commodes
It Showers
❑Basement/Plumbing ❑Dasement-/No Plumbing
0 People It Sinks
It Urinals It Water coolcr:j
IF FOODSERVICE: #k Seats Estimated Water Usage (gallons per day) _
8. Type of water supply: CL-Ee�nty/City ❑ Well ❑ Conununity
9. Do you anticipate additions or eRp:111Si011s of the facility this systen, is intended to serve? ❑ i,cti o
1�
If ycs, viiat type? `--_
***Jr,W'0RT11N7*** CLIENTS Al UST COAfPLETL•'TIIE REQIUIRED 111t01'ERTY IN FO It AlATI 0N ItISQ01s5'1-I?1)
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AIUST BE SUBAfITTED by the client with'1111S APPLICATION.
Property Dimensions: f:2 O x 3 D U
'1 ax office PIN: f#_ -5- 7 $ y 0 Li 2.10
Property Address: Road Nanic
. City/Zip 14 'Z —7,3 o V
If in a Subdivision provide information, as follows:
Section: Block: Lot: '_7
tii1RITE DIRECTIONS (frow Alucks011c) to Pl OPFIltTY:
Date lionic corners flagged: V - -z y 0
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any perlllit(s)
issued hereafter arc subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if (Ile information
subnli(ted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I and responsible for all char -es incurred /rout
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davic County Ilcallb mb1mrinicnt
to cuter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing/procedures as necessary to determine the site suitability.
01,
DATE �' / "Z }1 � o '� SIGNATURE,
TIIIS AREA MAY BE USED FOR DRANYING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
�roperty lines and dimensions structures, setbacks, and septic locations).
J
�
4� 1�0
f a� N
Sign given,
Revised DC11D (05103
VV�
EIIS:
Account No. C7 l 3
Invoice No. `�
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 989900093
Billed To: Shelton Construction Services
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
/�;, -e- F—
C- led, (I (I Cled,GL
Tax PIN/EH #: 5789-04-2615
Subdivision Info: COVINGTON CK Lot # 75
Location/Address: Covington Creek Drive -27028
Property Size: 120x300
ATC Number: 3561
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
,fit
Residential Specification: Building Type ' #People <2 #Bedrooms #Baths i 5
Dishwasher: Garbage Disposal: ;!r Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type
Lot Size
Type Water Supply D
#People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Design Wastewater Flow (GPD) 36� Site: Nevp Repair ❑
System Specifications: Tank Size,&& GAL. Pump Tank AA6e6AL. Trench Width 3V Rock Depth _ Linear Ft -SAV
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a reprO
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. 1::
EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 K BELOW
Oo-County Health Department for final inspection of this
y of installation. Telepho e # is (336)751-8760.****
o�
�✓
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD 05/99 (Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 989900093 Tax PIN/EH #: 5789-04-2615
Billed To: Shelton Construction Services
Reference Name:
Subdivision Info: COVINGTON CK Lot # 75
Location/Address: Covington Creek Drive -27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1zux;juu
ATC Number: 3561
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONST R C ION I VALID FOR A PERIOD OF FI YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: (�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NWAY be takguarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time. L
,Ie
� /" �R�� Z p ✓'ter'
k,�)It/
6
f�
Septic System Installed By: (/41/111 E4
Environmental Health Specialist's Signature: Ac� Date: /�q 1
DCHD 05/99 (Revised)
N DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
SoiVSite Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 989900093
Billed To: Shelton Construction Services
Reference Name:
Proposed Facility: Residence Property Size:
Water Supply:
Evaluation By:
On -Site Well
Auger Boring
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5789-04-2615
Subdivision Info: COVINGTON CK Lot # 75
Location/Address: Covington Creek Drive -27028
120x300 Date Evaluated:
Community
Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON lI DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
APF i1CAT10N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & AT O 5
Davie County Health Department
EnWi vnmenbr Meaft section J% 19 '
P.O. Boa 949/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336) 751-8760
***1W0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Some to be exiled 2<2, S)V L ri— Contact Person / , Al 42e
Hailing Address .P6 r(l Ci x / Rome phone
city/stats/zZP �d( L'�r. to L8 Ad 1, �` 1)66 easiness Phone V q)F
Z. Name on Perait/ATC it Different than Above
Hailing Address City/state/zip
3. Application For: Sita Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC O Both
4. system to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry O Other
s. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms
❑ Dishwasher 17 Garbage Disposal U Washing Machine U easement/plumbing U Basasent/No Plumbing
6. it Business/Zndustry/Others Specify type # people # sinks
# Commodes # Showers # us # Yater Coolers
IF FOODSERVICE: () Seats Estimated Hater Usage (gallons per day)
7. Type of Mater supply: County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? ❑ Yes ❑ No
If yes, what type?
***1MP0RTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client witb THIS APPLICATION.
Property Dimensions: „4-..5 !/ &�
Tax Office PIN: # .x%71- -91- 22-6'i-15
Property Address: Road Name
City/Zip
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name: �d L���u�a �'O Jk l �C � Sz 711
�d !off
Section: Block: Lot: 9
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
1,,;, 11 Mocr )c s �S
Date Property Flagged: +0 S cs
This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site pians or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsifled or changed 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located In Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suit /
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No.
P,00-
z+
Z
J41
1,,;, 11 Mocr )c s �S
Date Property Flagged: +0 S cs
This is to certify that the Information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site pians or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsifled or changed 1, also, understand that 1 am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located In Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suit /
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Revised DCHD (07/99)
Account No.
Invoice No.
• I DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990001288
Billed To: Richard Short
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
Water Supply: On -Site Well
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5779-942269.75
Subdivision Info: Covington Ck Phase III Lot 0 75
Location/Address: Covington Creek Drive- 7006
Property Size: See Map Date Evaluated:
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit / /
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group C;
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:h/
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS -Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralog
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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