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161 Windemere Drive Lot 7Account #: 990000955 Billed To: Samnaz, Inc. Reference Name: Mike Masovd Proposed Facility: Residence ATC Number: 2304 lel DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.07 Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 7 Location/Address: Beauchamp Road -27006 Property Size: See Map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS �V(ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: �. � �j�' Date: /-1$' Ob 3 bed2oo tis CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given pe1iod of time. 7U. 9$ �Z #-S,- 0 -S- / Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) /)Vb Date: 1/0 CX� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 2 �a Environmental Health Section • P. O. Boz 848/210 Hospital Street 12-00 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000955 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.07 Billed To: Samnaz, Inc. Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 7 Reference Name: Mike Masovd Location/Address: Beauchamp Road -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: See Map 04 **N&TE*�Wibselmprovernent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type Apu-re #People #Bedrooms,— #Baths Dishwasher: 0" Garbage Disposal: ET Washing Machine: 0---_ Basement w/Plumbing: 0— Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size :Fy,V G Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) a Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size 160b GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width -?,6,, Rock Depth/-? Linear Ft. 3W1 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISERS) IF 6 u BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: 112Z-00 DCHD 05/99 (Revised) Y APPUCATION FOR SITE EVAU)ATION/IMPROVEMENT PERMIT & A Davie County Health Department Eni ronmentalIfeaft S%dion t5 i�j P.O. Bos 848/210 Hospital Street {1 Mocksville, NC 27028 JAN 2 4 2000 (336)751-8760 s r.r.Hnnnn..rq. nur.T ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL , THE R._ IRED)N',;Ty INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN foi-instructions. 1. Name to be Billed GJ Q m rt q Z S' 1V C . Contact Person 1` ' \ l K e r `OLS O V a Mailing Address 0 T 7%( )\ C.)I'�) LZ41Home Phone City/State/2IP �wJ��)� (C�t(V �l.�r✓\ h Business Phone 7716U 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ^ A 1 -���/� UoUL 14-5 2370-o Mailing Address R, CUti.Q City/�State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation alI-provement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ®' House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People # Bedrooms 3— # Bathrooms 2 L. Ce -Dishwasher Wtairbage Disposal H"Rashing Machine F]�Basament/Plumbing O Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Co—odea # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) z. Type of Water supply: R-County/City ❑ Well ❑ Community S. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes -No - If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: Tax Office PIN: #_J!`g7, --6!G 0!y0a Property Address: Road Name rJC' 4e uc 4zla ficl' City/Zip �kZ-" .1;71C If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Q-v4_.A� W� S WRITE DIRECTIONS (from Mocksville to PROPERTY: ef7r yl Section: Block: Lot: Date Property Flagged: e� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �2� �D D SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE P /(InLe . ew� sting and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. S `� Invoice No. 1 -76 - D.B. 131 P 643 1 � / ROGER B. MOCK 1 / D.B. 112 Pg. 411 D.B. 69 Pg. 57 / 1 MOCKS METH" D.B. 18 D.B. 281 D.B. 53 I D.B. 63 a ' ,( APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT Tfx--�� .... Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 848 .UN 10 sm Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSEDFUNLESS LWV't id111Nty ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed �,��s�//i �tJ I,l�t/C.n�"�Q Contact Person 6 h44,4 404 Mailing Address /1'1 a d&ew ra D Y, Home Phone 9�?r City/State/Zip Ji>+V 97204, Business Phone . 2. Name on Permit/ATC if Different than Above C'Site Evaluation O House O Mobile Home # People City/State/Zip O Improvement Permit & ATC O Business O Indust # Bedrooms O Both O Other W, # Bathrooms O Garbage Disposal O Washing Machine O Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing 7. Type of water supply: Specify type # People # Sinks # Showers # Urinals # Water Coolers # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) Q-Co/unty/City' O Well O Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S 1 WRITE DIRECTIONS (from S'g ?� - - D 1 Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # � 1 Property Address: Road Name 4U eJ4 tgj,4 1 � J, City/Zip and i/ id ea, IV _Q Q Z—H 6 1 1 If in Subdivision provide info tion, as follows:�r f 1 mC/�/, �t X094 ep–e Y–'1 ?/71S' o� Nae: 1 1 v Section: Lot #: 1 1 Al This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in D?Me County and owned by as necessary to deet/termine the site suitability. DATE (D �� SIGNATURE Revised DCHD (06-96) conduct all testing procedures Mailing Address , 3. Application For: 4. System to Serve: 5. If Residence: O Dishwasher 6. If Business/Other: # Commodes _ If Foodservice: C'Site Evaluation O House O Mobile Home # People City/State/Zip O Improvement Permit & ATC O Business O Indust # Bedrooms O Both O Other W, # Bathrooms O Garbage Disposal O Washing Machine O Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing 7. Type of water supply: Specify type # People # Sinks # Showers # Urinals # Water Coolers # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) Q-Co/unty/City' O Well O Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S 1 WRITE DIRECTIONS (from S'g ?� - - D 1 Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # � 1 Property Address: Road Name 4U eJ4 tgj,4 1 � J, City/Zip and i/ id ea, IV _Q Q Z—H 6 1 1 If in Subdivision provide info tion, as follows:�r f 1 mC/�/, �t X094 ep–e Y–'1 ?/71S' o� Nae: 1 1 v Section: Lot #: 1 1 Al This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in D?Me County and owned by as necessary to deet/termine the site suitability. DATE (D �� SIGNATURE Revised DCHD (06-96) conduct all testing procedures DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION-/_ LOT7_ Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME �l��Y�IG DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD NAME.,. Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit - Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH !� i Texture group Consistence Structure ,p Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I t SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: T/ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■ No No ■MEMEM■MMEM■ ■ME■■E■■EMM■ ■■M■ME■■■E■■ ■■MMEM■EM■■■ ■■M■M■■ME■■■ ■■■E■■EM■■E■ ■E■E■■M■M■E■ ■E■■■■■■EMM■ ■■■■■■EM■■E■ ■E■■■■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMNON EMEMEN EMEMEM MEMNON EMMEME�i ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■ ■M■■MEM■ ■ME■ME■■ ■■M■■E■■ ■■M■MME■ ■■MEMO■■ ■■■M■■M■ ■O■■E■■■ ■E■OM■■■ ■■MME■■■ ■E■ME■■■ ■M■ME■■■ ■E■■MEM■ ■E■■MEM■ ■E■■M■M■ ■O■■MEM■ ■■M■■ME■ ■■■■■■E■ ■■■M■■■■ ■■■■■■■■S■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■E■■NOSE■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■M■■■E■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■■■M■■■■■■■ ■■■■■■■■■M■■■■■ ■E■■■E■■■E■■N■■ ■E■M■■■ME■■■■■■ ■■■■MEMS■■■■■E■ ■E■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■ ■■■■■■' ■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■M■■E ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■E■■■■■■■■ ■■■■■E■E■MMM■M■ ■■■■MSE■■E■E■S■ ■■■■■■E■■■■■MM■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■E■■■■■E■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■ ■E■■NEE■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■ ■■MM■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■MM■■■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■EEE■■E■■■EEE■ ■■E■E■■■M■■MEM■ ■■E■ NONE ■OE■ ■■E■ ■■E■ ONES ■O■■ ■E■■ ■O■■ ■E■■ ■O■■ ■E■■ ■■■■ ■■■■ ■■E■ ■■N■ NONE ONES MEMO ■■■■ ■O■■ MEMO NOME ONES NOME