160 Windemere Drive Lot 9DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
st P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001261 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.09
Billed To: Stone Hinge LLC Subdivision Info: Windemere Farms Sect 1 Lot # 9
Reference Name: Location/Address: Beauchamp Road -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC N�p7bfr: 2639
**NOTE** This mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 1 l of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SPIE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths 2
Dishwasher: 121" Garbage Disposal: 0"' Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:
AQ- ❑
Lot Size 1, 0 r- /��
Type Water Supply �� Ty Design Wastewater Flow (GPD) � Site: New Repair ❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth :7 I Linear Ft. -;?,m
1
Other: W �NTAL- j 1 K-- t3 .
Reauired Site Modifications/Conditions: I N !�-YALL. t01A Ck-� W R _ V— 0 , S1 14-C 11L&0, VOW
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8y30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 ppm. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
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� • RSP L. � � � rnuJ,
[Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Loo
pt -3-1-1-al
• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001261 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403.09
Billed To: Stone Hinge LLC Subdivision Info: Windemere Farms Sect 1 Lot # 9
Reference Name: Location/Address: Beauchamp Road -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 2639
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article I 1 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Trea ent and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO N IS LID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signatu e:
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
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Septic Sy4etn Installed By: C tLp
EnvironmentallHealth Specialist's Signature :1—J -
DCHD 05/99 (Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROWAIEIYi PEII&IIT & ATC
Davie County Health Department
Environmental Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Pr1
OGT2 6 t. '.
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***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVID'ED1. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed LLG Contact Person _ l0
Mailing Address �( Al %71/4 N Home Phone
City/State/ZIP /�'r C iC. S �+ I i / ti L Business Phone / o J— / 173
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation Le- m rovement Permit/ATC ❑ Both
a. System to Service: -use ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
S. If Residence: ����# People �... # Bedrooms # Bathrooms ^L
Ir_D,i.shwasher II Garbage Disposal tT washing Machine U Basement/Plumbing IJ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # water Coolers
IF FOODSERVICE: ## Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: f3-County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? U Yes U No
If yes, what type.?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions:
Tax Office PIN:
Property Address: Road Name O c3�
City/Zip
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
(a --I 4�(D — c -h r"' 'i
Section: �_ Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE A Z 6 ~� SIGNATURE
TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/99)
yILA
Site Revisit Charge
Date(s);
Client Notification Date:
I EHS•
Account No.
Invoice No. r
r
( APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT T {�
Davie County Health Department
Environmental Health Section
P. O. Box 848 f IraO
Mocksville, NC 27028
(704) 634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSEDFUNLESS gay& '" i'atr
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed 11sl/r t° rJ Contact Person
Mailing Address 3 l 7l Home Phone
City/State/Zip kv Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: Or' --Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC O Both
4. System to Serve: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business O IndustT #, El Other Qin
b )t
5. If Residence: # People # Bedrooms �t �� # Bathrooms
O Dishwasher
6. If Business/Other:
# Commodes
❑ Garbage Disposal O Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
Specify type # People
# Showers
# Urinals
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: O" County/City° ❑ Well
# Sinks
# Water Coolers
❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No
PROPERTY
A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: S WRITE DIRECTIONS (from
S
Tax Office PIN: # "� - � - D I Mocksvllle) TO PROPERTY:
6 y 164- 6
Property Address: Road Name 4,w elI 1
"� /
City/Zip U D4 )II�P_P _ ALL . Q Z � � �
oil
If in Subdivision provide info ation, as follows:
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Name: ��t C/%lP,e r° FAQ S'
Section: Lot #•
—1
n/
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter
are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is
falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to
the Authorized Representative of toe Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by
C -J
as necessary to determine the site suitability.
DATE 0' �iGNATURE
Revised DCHD (06-96)
conduct all testing procedures
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME GC'���i �' ✓
PROPOSED FACILITY
SUBDIVISION
Water Supply
Evaluation By:
On -Site Well
Auger Boring
Community
SECTION / LOT
DATEEVALUATED 0
PROPERTY SIZE f/✓ %
ROAD NAME �G�/�1ih J^—J�
Public
Pit _Z� Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position Al
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH ✓ ll p r
Texture group
Consistence ✓
Structure It ,
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
LEGEND
DCHD (01.90)
Landscape Position
EVALUATION BY: Slro�� 1
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
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APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT
Davie County Health Department D C j
Environmental Health Section
P. O. Box 848 O
Mocksville, NC 27028 JUN
(704)634-8760 1[
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSE"NhESWL4��
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
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1. Name to be Billed 1,cI,PsC7�l/i ek1 ae'y Contact Person Cp4t4 P4
Mailing Address �3 %l %i'�� l�/9YB i� !Ca_ D Y Home Phone
City/State/Zip �h W -5 4th/ Sa- Ln 4f -�— 7 %D Z, Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: O'—Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC ❑ Both
4. System to Serve: ❑ House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Indus d/ ❑ Other Qom/
�a•jl,
5. If Residence: # People # Bedrooms _nT4 { # Bathrooms
❑ Dishwasher
6. If Business/Other:
# Commodes
If Foodservice:
❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
Specify type # People # Sinks
# Showers # Urinals # Water Coolers
# Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. .Type of water supply: County/City ° ❑ Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No
If yes, what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: S 1 WRITE DIRECTIONS (from
Mocksville) TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # 1
Property Address: Road Name2
City/Zip A d U A n/'A_ /J _e c` 7" �
If in Subdivision provide info ation, as follows:
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Name: C/� / �2 ,/%trc°.e �' tf/2171 i
1
Section: Lot #: 1
1
6w
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This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter
are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is
falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by
as necessary to determine the site suitability.
DATE 6 F--� SIGNATURE
Revised DCHD (06-96)
conduct all testing procedures
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