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146 Windemere Drive Lot 11DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section L� P. O. Boz 848/210 Hospital Street f Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900573 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403 Billed To: Glenn Johnson Builders Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 11 Reference Name: Glenn Johnson Location/Address: Windemere Drive -27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 120x280x125x **Neef bmpro3ement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type Ooos,5 #People #Bedrooms 3 #Baths 2. J Dishwasher: 17'� Garbage Disposal: d Washing Machine: 23"- Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply COO\ Design Wastewater Flow (GPD) Site: New 12""' Repair ❑ 01 ,1 ri System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth 12- Linear Ft.� Other: 2 7iSTI2-16JTica ox�S. ��TAw U -. , 9lc>4. Required Site Modifications/Conditions: C4 1 . Is, [9 Ham Vzo Id ocr Rap- -%:�, IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Tele hone # is (336)751-8760.**** au- T"lS c�� Gr. Z V Q ' f'1 APPJW)1. nvironmental f4ealth Specialist's Signature: �- Date: --v1��%�—fr` 2 5 0 0 DCHD 05/99 (Revised) I DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900573 Billed To: Glenn Johnson Builders Reference Name: Glenn Johnson Proposed Facility: Residence ATC Number: 2323 Tax PIN/EH #: 5870-69-0403 Subdivision Info: Windemere Farms Sec.1 Lot # 11 Location/Address: 1Nndemere Drive -27006 Property Size: 120x280x125x AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Trea ent and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA ON IS V A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatur : Date: j CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. „ �p0 � po M G -- R-0 t,)T Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's DCHD 05/99 (Revised) 14- —TRAt)Sot) Date: 1 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ji, D N M N 9 T A FEB 10 2000 EMII D II ENTAL HEALTH ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed 1.110011 � Qa 1QUiDG/�2C-1Wif- Contact Person Mailing Address�,5,5 dam/ Home Phone 3Z® -Al �b/✓�- City/State/ZIP _Jqi/G'( /C.. �/u/C7 Business Phone �3��,"�� b� 7 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation 4Y1mprovement Permit/ATC ❑ Both 4. system to Service: use ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms a CYDishwasher C bag. Disposal [4Flashing Machine H Basement/Plumbing W-Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes INo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAVor SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: r -,-r -263,.-62y9-3/IeS WR/ITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPF,/RTY: Tax Office PIN: # 70 Co ex ,7 leee/Z l CJ Property Address: Road Name '5E'9c.C/1"t'' lid '��'✓�s1� City/zip C`i If in a Subdivision provide information, as follows: "Let,, - Name: Lc'tfName: 4/.�7 641 y' S Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or chap d. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to th uthorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property I ited'n Davie County and owned by J,%st4Urtc.. J/e/iP%a.-n!-� 7C to conduct all testing procedures as ne ssary o determine the sit7aty, DATE � d �C�v SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED 1AAWING YOUR SITE PLAN (Include property lines and dimensio s, uctures, setbacks, and septic locations). �(l 0 vise CHD (07/99) S e- W following: Existing and proposed Site Revisit Charge Notification Date: Account No. ��2 Invoice No. //Z // tl1 2 0 19 �. 18 �- ---�-17 p X40 6 25 27 15 � f N K CENTER OF, ,12, 14 s� �17y 13 ci 8 20d RG? OAK I"� r APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT TCL- - .�. Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 848 10 938 Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** TIM APPLICATION CANNOT BE PROCESSEMUNLESSW11LIAyr1y1T ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed IkL-edlli e, �ede .w �' �Q Contact Person 6 H4j,4 g Mailing Address 3 171 M, L•C 1 &ems 4✓ri-tta_ D Y, Home Phone 95�r City/StateMp 4-w97/ 19 Business Phone l —&-572- 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: I3"'Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC O Both 4. System to Serve: O House O Mobile Home ❑ Business ❑ Indust �D 1 O Other e% S. If Residence: # People { # Bedrooms , # Bathrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County /City' ❑ Well # Water Coolers ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes, what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S WRITE DIRECTIONS (from - - Q 1 Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # �i� 7 Property Address: Road Name 1411 A-A-wn J�� City/Zip .A d td )Vi P A -L 2 ZH to If in Subdivision provide info ation, as follows: Na G/v 171 c'22 Name: �a 1 m Section: / Lot #: d X/ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of toe Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by rim > to conduct all testing p.ocedures as necessary to determine the site suitability. DATE '7�9 SIGNATURE Revised DCHD (06-96) C�An V, / 6 � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOTJ Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME G?/�S�y cum 14011 DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY PROPERTY SIZE SUBDIVISION 6� �` !�'M ROAD NAME.�'I�i� le Water Supply: On -Site Well Community Public L— Evaluation By: Auger Boring Pit t// Cut FACTORS 1 2 3 1 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH I Texture group' Consistence , Structure 05 Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 1. LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: Aw OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01.90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■ ■M■■E■■E■E■■■E■■M■■ ■N■■E■■MEM■E■■M■■M■ ■MENU■M■■■■M■M■■M■ ■OE■ ■ENMEME■■M■M■ ■■M■MMOMMEM■■■■EME■ ■■■E■M■■E■E■■MMM■M■ ■■■M■■M■■M■E■MEMEM■ ■■■M■■M■N■■M■■E■■■■ ■■■ME■■MMEMM■■E■M■■ ■■■■M■■E■■MME■E■■E■ ■■■NU■MEMM■M■■■ME■ NEON ■M■■■■ENME■O■ ■M■■M■■M■■E■ME■EME■ ■■MOME■■MMOM■E■MEN■ ■■M■■MM■MMMM■■■MM■■ ■■■NEEM ■E■■■M■ memo■■■ ■■M■MO■ ■■MENN■ ■■■m■■■ ■NEM■M■ ■M■■■■■ ■E■■MM■ ■M■■■■■ ■■■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMNONMEMNONMENNENMENNENMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iiiiiir■iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■