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124 High Meadows Road Lot 15DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT + Environmental Health Section - P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003256 Tax PIN/EH #: 5870-69-7249 Billed To: John Porcari Subdivision Info: Windemere Fams one Lot # 15 Reference Name: Location/Address: High Meadows Road -27006 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 3817 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type f/ #People I #Bedrooms <—? #Baths 2_ Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply �� Design Wastewater Flow (GPD) Site: New Repair ❑ System Specifications: Tank Size` GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width ,�" kook Depth Linear Ft. 3ay IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative thD. system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. o the �J FLUENT FILTER. RISER(S) 1F 6 " BELOW County Health Department for final inspection of this 'installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: --7W49) DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003256 Tax PIN/EH #: 5870-69-7249 Billed To: John Porcari Subdivision Info: Windemere Fams one Lot # 15 Reference Name: Location/Address: High Meadows Road -27006 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 3817 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: G&/Z Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shaVaar system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 o130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be takene that the system will function satisfactorily for any given period of time. fah �O F Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) ,/--/ �nl� Date: �/c,!2 `�% JUN, 4.2004 1:09PM V SUN . At'I' c ��1ROP�E�O� RIAD+ 998 4492 N0.0177 P. 3 F-011 SITE CVALUATION/IMPROMICM I'1?11MIT ATC Davie Countybleafth Department E7viro/J1,76/7ta/flea1a 5eC 0n P.O. Dox 848/210 Hospital, Street:. Xocksv:L11e, NC 27029 (336) 751-13760 ** *XUP01ZTANT*** TIM APPLICATION CANNOT DH PROCESSED UNLESS ALL TI3E REQUIRED INFORMATION 15 PROVIMD. Refer to the INFORMATXON BULLET= for inatruetiono. t ` 1. 17"Ime to be Di11ad V�,K) Contact nez:,on Mailing nddreo5 X-IM5 �� � \ e^ ck v7rome Phone 1 3�1-Ot9 City/a tate/zrn A"�� �%r1 'd,6unin4ao rhoua�36— Z. Name on Ycrmit/ATC ik DiL•ferent than Above Mailing 7lddrass City/Statc/zap 3. Application !'oro ❑ Site Tvaluation Improvement Permit/ATC ' 41 s. 4. Syctam to scryicez � House ❑ xobile Home 0 Ilusinc.— s ❑ Industry 5. Type,oystam requested: k1claventional ❑ conventional modified 6. If Residenca. 11 People a 130drooln-- not;ll ❑ 0 Clio ❑ innovaL•ive . a I3athrooma *uhwaoher [Garbage Dispoeal X11ashing Machine ❑Dasemcut/Iflumblug ❑Aa."cmant/No lilumbing 7. if nuainaa5/znduntry /other: verify typo 4 Yeoplo 11 "inks s Commodoo a Showars 0 urinals d Hater Coolery S3' FOODSERVICE: Ik Seata Estimated Rater Usage (gallons per day) _ B. Type at water oupply; Q County/. City ❑ Well ❑ Conuauni ty�, . 9. Do you anticipate additions or Cxpnllsions or [lie racIl[ty tills system is la(cllded to scrvc? ❑ XCs LY/l\u ir)•cs, tivilat type? "IMPOATANL" CLIENTS AMST C011I!'1 MVT1- E 1�1:QUI1t13D I'1LOI'1s!t'rY 1NFORI1'lA'1'lON 1tlsQlli:S'1'lil) BELOW. hither a PLAT or SITE PLAN AMSTIJL'SUI3rttln7l'D by the client n•!(Il'I*HlS APPI,1Ci\'I'ION. �hh Property Uillicasiolls: LNN(TV: Tax Otlice PIN: ,PrapartyAddress; RoadlNallle• 4 �, 4tib2RUau3S �� Cf [y/ZiQ©fig Zrill a Sub-divislon provide iurornlatio4, as AllolYs; Section: ` Block; Lot; Dltte home confers Ragged: J i V �ovr��ecxsk-eu T199 Is to certify that the iulormation provided is correct to the best ornly knou•Icdge. I urldclstand that ally perull[(s) • issued hereafter are subject to suspension or revocation, Irmo site plans or hAeuded use change, or it the illforwal loll subllli[ted ill 11115 application is rlllsilicd or changed. I also, 111derstand that!aur rr ponsiblc jar fill clial-ga ilrcurrr'rl /i unt M13-applicarlarr. 1, hereby, give collscut to the Authorized Represcutalive or tic Dayle Cou,lty IImalth APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT Davie County Health Department • ''r „ Environmental Health Section P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSEDFUNL-ESSvim' `•�.::i:lYi ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed�I ���1/i ��J �et�e.►t ���, Contact Person Mailing Address 317/ M► / IAuey 44k– 24– Home Phone City/State/Zip L % %0 Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Or"Site Evaluation O Improvement Permit & ATC ❑ Both 4. System to Serve: S. If Residence: ❑ Dishwasher O House ❑ Mobile Home # People O Business O Indus,�b.�y� # Bedrooms { ❑ Other WIYI— # Bathrooms ❑ Garbage Disposal O Washing Machine O Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: O' County/City` O Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes O No If yes, what type? PROPERTY i SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S I WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # e. Property Address: Road Namee'44-ftjo // City/Zip AdU,d )t/'P_e . Me- . Q %dam 4 1 I �D14-�tG t '4-m yl_ ,� If in Subdivision provide i7fation, as follows: ��12 Name: i I2%t f �' rqd 1715 Section: Lot #: I 1 0 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of tl#e Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by > to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE C — F 9' SIGNATURE Revised DCHD (06-96) '0A'v. 16 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOT.L.SJ Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD NAME Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit i/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure z J Mineralogy/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I V, I , SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: DCHD (01-90) EVALUATION BY: 116/ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■EM■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ME■■■■■E■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■E■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■E■■■ ■E■E■■■■■■■■■E■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■E■E■■■■ ■■■■■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■E■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■EOE■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■EME■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■M■■■■■■■EE■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■M■■■MM■■■■■■MM■■ ■■■■■■■■■■E■■■■■■ ■M■M■M■■M■M■MM■M■ ■■■■MMM■■■■■■■■■■ ■M■■■M■■■■■■■■■M■ ■M■■MM■M■M■MMMM■■ ■■■■■MEM■■M■■ ■■■M■■ME■■EM■ ■■MEM■ME■■E■■ ■■■E■■■M■■■■■ ■E■EM■■EME■M■ ■■■SEE■EME■E■ ■E■EME■■MEM■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO■■■ ■■■E■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ MONS■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■■ MEMO■■■ ■■■■■■■ .t Q• � DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT ok Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE NS IS V LID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: /,OV CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ----------------- L C� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature DCHD 05/99 (Revised) �a r Propose, AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE NS IS V LID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: /,OV CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ----------------- L C� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature DCHD 05/99 (Revised) �a r