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480 Rabbit Farm Trail Lot 10rZ' � ., .,.,"' .,T .. ..a _ 3 .�.. ..� v. �°,' .,i,..�. rNrc' � -..-'�✓Y�: '2a �', .,,:�-.''.ts`..`--#-";i i';: Wit,.,., t--�. >r a.:......,.,.. �, a•,: r.-... AUTHOP�ATION NO: ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permitte s . P.O. Box 848 Name:f �Y Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:" Phone # 336-751-87604 Directions to property: , i��! /,1 j rfl:< ./'r, Section: 0;? Lot: i AUTHORIZATION FOR _ WASTEWATER Tax Office PIN:#70 SYSTEM CONSTRUCTION y --)a f Road Name: l 'e. + 1p:: C :� **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior c Authorization Number should be resented to the Davie County Building Inspections to issuance of any Building Pen -nits. This Form/ p tY g Pte. Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) I i' ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 61 er' IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. . ENVIRONMENTAL HEALTH Skt[AL[ST; DATE ISSUED p 16 65 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT lY IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY FORMATION -Name: E(f�1Q �� % /AlI Subdivision Name: f6+?r`�/ Directions to property:,,."`,`,/ i " �'. , Section: Lot: -- IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:& 7 "'� '� - • Road Name Zip: **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of aseptic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance. with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) rr 4 f' ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _ j_ # BEDROOMS # BATHS _ # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION:. FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE -, ter, TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE v REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE�/"GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH 36 / ROCK DEPTH,,4LINEAR FT. W% ' OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIUN H H D ARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.-(.. TH O NSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT SYSTE I STALLED BY: F AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: Awe DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) • APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & AllR M Davie County Health Depardnent Environmental Health ,Section c�p P.O. Box 848/210 Hospital Street fit" 2 5 1.9% Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 FP1V1PA!1!+.,trcei uraT ***n4P0RTANT}** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed UPA"V%e1t I -1 c-rl wa�h Contact Person -Sd M Nailing Address 24 L -D" Vl !/L K Z ' Rome Phone 940-& Jr City/State/ZIP Aayu h c Q ISL Z)-706-,& Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address 3. Application For: )i Site Evaluation 4. system to service: \K House 0 Mobile Home 3. If Residence: # People 4 City/state/Zip XImprovement Permit/ATCSoth 0 Business ❑ Industry ❑ Other # Bedrooms 4 # Bathrooms )(Dishwasher *Garbage Disposal washing Machine 0 Basement/Plumbing X Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # hater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated slater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 0 County/City X Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes >(No If yes, what type' ***IMP0RTAN7%** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: J o <iz '�WRIZDPIjtECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Mace PIN: # 'S'670—HO-304 �� e' 415 CarnAzew �Y Property Address: Road Name Lat I 0 OL 6l I f --�PQ 2- City/Zip City/Zip s `4 12� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: (�l ��-�(.P/✓!N1 �- Section: 2 Block: Lot: D ,bb, � , -Ca 11 aeJ owa✓eI relit � aLDa4 �J2-�r&c1cs �z m-rle Date Property Flagged: C r �Z5 -9 P This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsiblefor aU charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by hu 4406t to conduct all�testing procedures as necessary to determine the site suitability-. ll DATE t /Z,5 1"/ d SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures,,setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) n � d1:0� � ` i Yo� 6J5 \)4�\ R) 0�- V I\ e - Account No.� Invoice No. A 33 CYEIIIfXE A M •IRee4 qW[0 r, NIXwNL_l__ra iF�/+f •+ _•ry N•rle•r•w•r IIaN�ar.rw -_ _- ____1MMa-iM ir.. _._ �• O onAR„Of.OF fl1ANSPOIrrATMN FstfONIUM OF HPOWAY11 '/.0 o.e. r•r e• _Ire r 1 I .s. /{ E. .gEEEE u'M^�W..W..wrr/Y+I �...r..•1 r.w.lYM r••W `7/ 0 It Y �.♦.Ir ---S�1\h__..___—_.E.. -�!_rl rw.c t•�.E.urrE. o.w.+r r.r.r+r.. —No anar rinl or ni visaR iori- - m� !8 .E 9 I•VOti rr•I�eCY ♦Marii� rw (r•IE �. g10.1Y11•we`w ea.fa•Y'rre�r w.1•EwrrM...W a.r..Iw er•w..n•r _. C'E1LtMIL{._[S i!tl1 a. •erw•Iw _ _ _ __�wr•e ^ _ •II rt••1• r•y 1•t er rin rtes atl M •u••a --- eu•+.cll•E nrera rzn•cEEEe• n r .._ _..__...._ . Ilv ......_ _.: w... w r wWr. rewr. rw.r .re•r •res ,. w Er .r .rw.rr w iii 7•rruri Fiino i•o�i i ...I.. !. tit 7 2 rl•.t•r+q E••l••r1•n 1♦ u.•1w1. w♦r •...• r. e. ♦r W..wrr�wM rrr.. _ - .rloe.• _ _ __ _. n.l• _ ♦q •r 111A. .r° rwrrw .w...a Er�w .+ w. - Oar1EC*EwMEE• nsrw.r.�•wW.�+rr...w. w.r..l!/1 .a E.-.._{!F{____�rJNtEfI=_.w.. r,,,� �r wrt 7�../r W�� .e.•rw at rW tiWro... •we.nr•.. IEw rsrial tires uwar' 4.4Aa fr•!r• WWrw.w�2 "--anm uun�.n ui�m .�•. .ones chow Eo•Er. murrr " _ ,,•'PSH C�Ap�'••. I gnaw sru =+,j0 `NirE� ./ice s /� � w�mw�rE E•�wlnrlME � .' 'SEAL ° s ` LWW w. GIZ NSKI 413110 `r=u..aErrAg1tzt Lot G_• ca«a- rot ',�.e _ \ � / ... -Jr_•• w. Lle•,I. o+•L" I �K-+•s• 1 _�...-. ... <. •+.A- Iea; �-• lPch-w'io.I ILT_N. ei.. L.1e:M al-N� rl4. R.H � M►4_ra. .w_p..�- P �� WP- ;.� L r r Lrz• .a ca.� <a. car as.' 4 ` \� � r I IZ ,. L-S.Sr14ce-�-G.rr.s'- -4.ee mac.'- -4.es .�<•- -6.SS rc�--5.35r.cE- -Ser ..c'--6oa♦c•- _S.o.+.-•- i -S.�L ►<•--�.e4ac•- .f� -�. �t rct � E • J E vawr.�c r..ast f J .0 amu. I 1 t I R I� ! RAs81? FA2M/712AIL 1 tl 'Y 13 A 14 IS U. 1.7 IB V5 20 +' z d' ZZ 23 24 V• � _ -B. Yj.ee,1- r- - a.•)9 PCI-� • -•.iL Ka- -s.ta K•� -S. er rr.'�-S.rr4'- -Sot A<'- -Srr rc'--S.O♦r<�- -S.O r�<•- � -1.t4 nC• - / 11 L41.♦1' t w 17.•' Let ; .: ^ A -• - J..t.e ... •1...s, N•L - ISI . Z4 P C"s, Eyy +• •a L.EaM �L i.� � I�LILrt a•a1mL� � ®tu2iL RgpP�IT E- AGtMr RaALE LI - � 4y It ' l Mw•�al r~ e�ls~i•e'�I�M �- an wi w. 1 1-1 •r•y • S a-1Am/ GRo+! TowlJ w.v a! • ° r�t ql• ,Ir of rYl•1 •len •l0 q 1 1 RM e•n••r 7J p�fIG Coat •e'EV LE.G w ....r Fres. ._..• _-. � I •llr •r��l•u.rr• .erlrrl�le�•r.�Twl•N Ir'i•11� w�nlw. .�..ice. r 'da...o .. •oa-neH o. �.. Laa T..v M.av G-8 y sw _IIr- - - :..._ _ ... � � l+•f.J 3 f .w.lao w fie_.. H. He..s. • 1� o fA. r., oc M rz ii_��v'r� ..-_. _ ��"♦���� Sc ♦.�a•1'•2eo T 111L -M-7H v• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOT#1 Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAMEI � `_ /GtiGZf �. DATE EVALUATED _ 2 z-" v�J ZS PROPOSED FACILITY J / PROPERTY SIZEj— SUBDIVISION ROAD NAME yAf'/� ) /J i /"• /11 Tj Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring // Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH f" Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralog 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) No No NO ON no ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■WR■■■■ ■■■■■■■■■■■■IeVI■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■' ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■Km ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■>t■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■U■■■■■■ ■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ il■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ il■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ 11■■■■■■■■■■■■ U■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Plione: (336) - 753 - 67f go'jN I IF. av�,{ A 2 2 �in�En` EN��RQFv NC�ZINO .ty Health Department ental Health Section P.O. BOX 848 10 Hospiud Street Courier # : 09-40-06 Mocksville, NC 27028 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING (Check One) Replacement Remodeling Reconnection Far. (336) - 753-1680 Name:�f c�R t.}, L A, Vt Yo Phone Number 33� - g '. 3 5 (Home) Mailing Address: 1-7, 1.- VA'llf=4 , 0.44-% wt• j C� 6 ��- (as�f � (Work) M> VA-eJC*, N C. '2--'70046 Detailed Directions To Site: A -fl cop -44A -2-6p- RDl. U4-1- 0,.j "W+- i—AA (- Property Address: 4000 gRzf' b;k- Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: Name System Installed Under: )34.i A tj 11j� N<! AVS -1 u A-,,4 Type Of Facility: Date System Installed (Month/Date/Year):_� 10 Number Of Bedrooms: Number Of People: Is The Facility Currently Vacant. Any Known Problems? Yes Yes No ✓If Yes, For How Long? No Alf Yes, Explain: Please Fill In The Followin Information About The NEW Facility: - i 3a X 40 Type Of Facility:� %� ^--¢I //Z 6 ( Number -Of Bedmm=: Number of People Requested By: LrH': .�r�. Date Requested: ^ (Signature) For Environmental Health Office Use Only Approved VDisapproved / � Comments: 04 i'rl cle, PC Environmental Health Specialist Date: *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash Check Money Order # Amount:$ M 0,00 Date: Paid By: Received By: Account 4:'T1 Invoice #: %� 3 av unty Health Department �t336 �p� nV ro ental Health Section v h: P.O. BOX 848 4. 1 10 Hospital Street ;1 s Courier #: 09-40-06 �z' Mocksville, NC 27028 Phone: (336) - 753 - 678 Fee: (336) - 753-1680 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION FOR DWELLING (Check One) Replacement Remodeling Reconnection Name: L (�, �� ^� Phone Number (Home) Mailing Address: 1-7, L VA,11f,,,t , oP Y -s T>>2• C� �jl '� (Work) -A-pVAnic-e-0 NC- 27; w Detailed Directions To Site: A-Qo"AA-,-6P tZ6 LL4-T- o,.j 10, bVi- FAR,, Property Address: 4 ) Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: Name System Installed Under: 13a.`AN l 1j!5�- A-Hly k IV\,cLX-1y►A-+ r4 Type Of Facility: Date System Installed (Month/Date/Year): 2 \0 9A Number Of Bedrooms: Number Of People: ` Is The Facility Currently Vacant? Yes/No ✓If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes No Af Yes, Explain: Please Fill In The Follo 'ng Information About The NEW Facility:f Z,. 3 o ) 1"ter l i ...> � L . /� 4 L-) Type Of Facility:\� = t /cry = t' ( Number-©f.Bedraams: Number of People Requested Date Requested: (Signature) For Environmental Health Office Use Only Approved t/Disapproved Comments: &.1,4 le7t' Environmental Health Specialist, n Date: --:5 — *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash Paid By:_ Account #: Zech' Money Order #. JI %ry© /.) AmountS Received By: #: %q