352 Rabbit Farm Trail Lot 3hxv
AUTHORIZATION NO ,1 `2 6 DAVIEOFINTY HEALTH DEPARTMENT
s } EnLironmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee's(}� ;, , P.O. Box 848
Name - 1 t ��4 � ��'{ Mocksville NC 27028 Subdivision Name: 414�24111 �7
Phone # 336-751-8760
Directions to property,:)—
AUTHORIZATION FOR
t'LtY WASTEWATER
SYSTEM CONSTRUCTION"
Section:
Lot: 5
Tax Office PI�}N:# ��- rj
Road Name: ip: t �t
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
~~ ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
12 h5 9 ll IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONNIE4,TAT l EALTH SPEChjLl�-T DATE 1SSU D
,
. `DAME O HEALTH DEPARTMENT ° ' -
t' = TiVIPRO AND'OPERATION PERMITS,,.PROPERTY INFORMATION
^�Subdivision Name:'�','{
Section Lot;
ti p Tax Office PIN:# `rlo
-
w Vit• RoadName:"1rAdnp:
4NOTE**,This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
's ` t AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Departrnentprior to the,
Iconstructionfinstallation of a system or the issuance of a building' permit..
` (In compliance'with Article 11 _ f GS. Chapter 130A, Wastewater Systems,•Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) -.
+'**NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO•REV.00ATION IF SITE
PLANS OR THE I1V !'ENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER' .
S DA ISS
- 'TII l�D SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE.
ENVjR THINST G
` ALL N �T SYSTEM. et.
PC fA
RESIDENTIAL SPECIFICATION. BUILDING TYPE 1w•�� # BEDROO!W#BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes o r No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FAC]LITY TYPE # PEOPLE #. PEOPLEISHIFT#SEATS INDUSTRIAL WASTE:, Yea or No
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LOT SIZE e 10" 'TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW'(GPD) NEW SITE REPAfR SITE
SYSTEM SPECIFIC 'TANK SIZE AL, PUMP TANK . GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH �Z LINEAR FT
OTHER.
REQUIRED STTE'MODIFICATIONS/CONDITIONS 1� I-�- D -i^R P � J` -off } o �L.�,.{tp
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"CONTACT A,REPRESENTATIVE OF THE DAVIE, COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF:THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 = 9:30 A.M. OR 1:00 --1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
Tran ncAm
DAVIEOUNTY HEALTH DEPARTMENT
.� IMPRO EM
ENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Perry ttee's
Subdivision Name.
} .Dlrections,to property:
u.
IMPROVEMENT
PERMIT`S
Section: Lot:
Tax Office PIN:# "
Road Name G ,
**NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
t PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATEISSUEDSYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING UIE SYSTEM.
r'I"' 1 -Al
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE EE�� �`c # BEDROOM&�� # BATHS _i # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yeso(No
COMMERCIIA^L SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE
TYPE WATER SUPPLY1t! DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 't NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE LL-LCGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH 21Z) ROCK DEPTH I LINEAR FT.
OTHER �
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:'I���-`T
IIGIPROVEMENTPERMIT LAYOUT � pr�'C I � G►IA^�� �1n
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**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760.
OPERATION PERMIT j
'' trll SYSTEM INSTALLED BY:
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p� v
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AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: /1,; jxlDATE:(i
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96 (Revised)
f�
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department 2
Environmental Health Section
P. 0. Box 848
Mocksville, NC 27028 DEC
(704) 634-8760
'751- 8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCE SED UNUES Ef1TA f HEALTH
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS P OLID UAVIE Co IJIY
1. Name to be Billed Mar V- 6(c Contact Person KCtr1, -r Ti na O ey
Mailing Address �1 17n oqy'e �'l f Home Phone 0330 -799 - 5 A 5 5
City/State/zip Tt o� skry,\- Sa[ ev►" ` N . C, 21/ Z7 Business Phone (336) 7.x-7 - 635 r(
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
3. Application For:
4. System to Serve: .
5. If Residence:
City/State/Zip
d Site Evaluation Ek—Improvement Permit & ATC
13"' House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry
# People 2_ # Bedrooms --
❑ Other
# Bathrooms
B--moth
d Dishwasher ❑ Garbage Disposal C"Washing Machine @i Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes_ # Showers _ # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City
❑''Well
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?
If yes, what type? ry'\U 6t- a- OL ti. r- t..a.
❑ Community
R- Yes a No
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ;'.*** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
.S °Iac ry, SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: fam- = 330' (;}sed, 701,1o' 4i -sic& 871, ball 311 16SA i WRITE DIRECTIONS (from
W ocksville) TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # 197 O - f� - 7 , 060p,67,-) 1
I on
Property Address: Road Name l,e� Rah��'bac m phase 1
City/Zip Qd 4ts"c e— , N Z 7 o o G 1
1
C r oss V `Z
If in Subdivision provide information, as follows:
1 V►.0 Y'
Name: 'R a�nb, i Fu.0 w• 1
1
1
Section: - RYlase. a Lot #: 3 1
1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter
are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is
falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by \fit of c Coa�-rac-V Seller- joie, Hao+S to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability. l a 4 , 4 Z _ 1 _ ct F
DATE 11- u - a l? SIGNATURE Imo( I
Revised DCHD (06-96) Q� A
-AW /����' ? 6�
, d `1
a V C0 ,
Go --x I 1
I' --�
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION Z LOT 3
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME �� `r DATE EVALUATED 12,41 10
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE 4cza-S
SUBDIVISION r ROAD NAME h- �4 —1 L
Water Supply: On -Site Well / Community Public
Evaluation By: Auger Boring Y Pit Cut
FACTORS
1
2
3 4 5 6 7
Landscape position
L•
(^
(_
Sloe %
JD'7;
HORIZON I DEPTH
Texture group�-
Consistence
Structure
1
G
Mineralogy
1*
HORIZON II DEPTH
-G�
Texture groupa
L'
Consistence
F < P
Structure
6 IL
Mineralogyl
e •� /
l:
HORIZON III DEPTH
-t
-
Texture groupe
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
5
S S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: OS
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: D
EVALUATION BY:FFv7
OTHER(S) PRESENT:
REMARKS: L17w TaP�tL
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (01.90)
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