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331 Rabbit Farm Trail Lot 23.r, AUTHORIZATION NO: 2003 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's . P.O. Box 848 "" Name: �° � 9I' Mocksville, NC 27028 Subdivision, Name: Phone # 336-751-8760 Directions to property: Section: ' Lot:` % AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION ,f Road Name. -tet - I: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 of G.S.,ChaptEi"T3"astewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) I ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVI ENTAL IAEALTi4 PECIALIS ' DATE ISSUED N�0 J W 2 r < O IZ � AWN {qM9 I I I ----------------------------- J79.73' I W , ' 22 ---------------------------- 7 I 363.10' P: I N I• U � I U , O � I I M SCT S 83.13'00"E 671.05' (OUSE 'OUNDA11ON N 83•13'03'V 870.94' 454_61_ j , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT / IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Nam �'y,Ply'" i�`:.�i1 Subdivision Name: Directions to property: Section: =�� Lot: —;S IMPROVEMENT t ` PERMIT Tax Office PIN:#;�) c� },• . Road Name./ # ! i� „ . #Zip: L%^.."•'�=' **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the constructiordinstallation of a system or the issuance of a building permit (In compliance with Article 11 of G.S. Chaptf 930A,,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE ;r. jay r PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH'SPECIALI - DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE TILS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS_ # BATHS #OCCUPANTS� GARBAGE DISPOSAL: Yes or40 COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY 04/ L DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE_ REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE /Lyr—GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH,_ ROCK DEPTH LINEAR FT. L o REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: V IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT *APPROVED EFFLUE1:IT FILTER* *RISER(S) IF G'' BELOW F'IHIGHED GRADE* 1 . 9, C II **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY H BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE OPERATION PERMIT .TMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM ILLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. AUTHORIZATION NO.,)96 OPERATION PERMIT BY:� DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALVAT1UN/IMPROVEMEN1 PERMIT & AT Davie County Health Department <. EnvitvamenfofHea/fhSection - 2 1999 P.O. Box 848/210 Hospital street Mockaville, NC 27028 )336) 751-8760 ElIVIROW.101 AL H , 0 , t**ndPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed B(`+kt k,- Ma+k e s Contact person Ariku r or k, rn %]a't cs Mailing Address I.Sn1 I I r., v' J, , i0' -d e n t r some phone �? :� Io '- 76 �, -cmc /6`3 City/State/ZIP Clem Mons L 6 7n 1,9 Business Phone Ariku r - 33 /. - 25-. �L/oo 2. Name on Permit/ASC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip S. &Rp'Ucation For: U Site Eval-:atios: f11 T_tr rt?%wt Pe :t!A'i'C 3Ct 4. system to service: W House ❑ Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other a. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms a. s- Dishwasher 11 Garbage Disposal trashing Machine JN Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: specify type # people # Sims # Commodes # showers # Urinals # water Coolers IP FOODSERVICE: # Seats Estimated slater Usage (gallons per day) 7. Type of crater supply: 0 County/City V i%11 ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THUS APPLICATION. Property Dimensions: (9,50'A '9-03'1' GWRITE DMECTIONS (from Mocl:sville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5-92(a- SQ -S��S�-1.����� Property Address: Road Name RI LI Lm J rl'Qk 4 o ►, 9od, JL r n L'c h City/Zip fW un nC e� 700 (� rr�r �, z �' `� r �n4?) If in a Subdivision provide information, as follows:n hh �.m Name: �P h�� Far Section: Block: D Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed. I, also, understand that I ani responsible for all charges incurred frons this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATI JE; THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). CDVe v1 Revised DCHD (07/98) Account No. 1HI rl Invoice No. -5�iI6 l4,� Wd f5,/Ig uao�, oo/ N u s n y a Ia S l pa OS60 /J,� 1 y . .v - . , Z- .' 061 I S - '00 AIC + — 20 - S, cad A" C- 4 — I - !+ I ro S ds ?171 .45 X 40 *&-4 14 +4ki .1V t (we are A� imp by certiry thg s I owwhft*m a* thf oWner(II) of 4th#; PA a Q!13 OW ftecriLi plan of mubdL that I (wO hereby is, vision with my (080 frOS' Consent, 11 lo Snd ""Cato all roads. walkv, rjgktS of way park*, IM other open spao** to public, to L.AWT F A' 1�C ^LAS I **20d , GIZINz1LI ataeVr.VING Com. -ft U 72-7 4::3xN N^4 1 0-4 'Wra s -%2 - I ,� r i� F� 061 I S - '00 AIC + — 20 - S, cad A" C- 4 — I - !+ I ro S ds ?171 .45 X 40 *&-4 14 +4ki .1V t (we are A� imp by certiry thg s I owwhft*m a* thf oWner(II) of 4th#; PA a Q!13 OW ftecriLi plan of mubdL that I (wO hereby is, vision with my (080 frOS' Consent, 11 lo Snd ""Cato all roads. walkv, rjgktS of way park*, IM other open spao** to public, to L.AWT F A' 1�C ^LAS I **20d , GIZINz1LI ataeVr.VING Com. -ft U 72-7 4::3xN N^4 1 0-4 'Wra s -%2 - I ." DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME // 1�� �� 2�5 DATE EVALUATED 3 PROPOSED FACILI j OUSE PROPERTY SIZE . SUBDIVISION / ��� ROAD NAME A; /CG� Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut SITE CLASSIFICATION: 00S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • REMARKS: LEGEND Landscane Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: (74 Qej-7Q_ R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) Landscape position .. Consistence II DEPTH Texture group rs WZFA'HORIZON Consistence r5w"MUNJ�.' a�rRMNMY NEP a Mineralogy �r�rA��r��■��� Texture group Consistence WAWA RM -52W HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence 0 M11 11 Mineralogy NFew ! 51115ME T91411301M SITE CLASSIFICATION: 00S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: • REMARKS: LEGEND Landscane Position EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: (74 Qej-7Q_ R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) MEMO ■■■■ ■E■■ NONE MEMO MEMO ■O■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■�■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■ ■■■MME■■■■■■■■■�■■■■■■■e■e■■■■■MMM■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■e■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■�i��=:iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■EE■■■ilii■■�■:�======e�■■■MEE■■■■■■■■ ■■e■■■■e■e■■Mee■r�cc�►.eee■■■■■■e■■e■■e�i■■e■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■e■EMMeec��a■■■■e■■■■■■■e■■e■■Mee■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■e■■■■ewrni■ ■■■■■■■■■■■■■■!�■J7■■■■�i:�!■■■■■■I■■Mee■G',■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■I��iiS■■■■■■■■■■■ti.!\I/i■Mee■■e■i■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■1!v■■■■■■■■■■■■■■■■■v,ONE ■NONE ■■■■■E■ ■E■E■ ■■■■■■ ■O■■■■ ■E■EM■ ■■■■O■EMMOM■ a■■■■■MO■■O■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e\■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■M■■■M■■■■■■M■■■elf■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■1�■■■■■■■■rye■■■■■e■i■■■■■■■■■■■■■■■e ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■E■■ArJ■;IEEE■■■Mee■■■■■■■■■■ ■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ,■■■■■■■■enc-�r:::�:_ee■�■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■UI1 ■■■If■■■■■■■■■■ IiYi�■■Mee■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■► i■IIM_��v11■■■■■■■■■Mir■■■■■Mee■■■■■■■■ ■■■eM■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■��►lae■■■■■■■■■■■eMEe■■MeeMEMO ■■Mee ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■MM■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ -------------------------