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157 Steeplechase Lane Lot 13.�. ';�:.' —: •,zn. 4 :.- �' :.;,. ,.,,.,-...�: ,., .—, i° —ic- is —.. — . � ✓Xv -• " UTHORIAATION NO: O 9 7 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Irmittee's f P.O. Box 848 Mocksville, NC 27028 Subdivision Name Phone #: 704-634-8760 Directions to property,.--fiif �`/.'e'er' Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIrN�:�#_,2- Road Name "T **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) -77 ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION �O IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED . j 11 77"W"f 1777 DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Q.1 r a ` i IMPROVEMEATT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATJON Subdivision. Name:Yds-; '. l•�!'— !'= ,a to pf*i6ffySection: Lot:; f IlVIPROIrv, E T , j PERNIIT Tax Office PIN:#_t_rj? lei Road Name. �' c Zip: **NOTE** This,Improyement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank_ system or any wastewater systerrL An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM,CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the constructionA11st;2d[1Won of a system or the issuance of a building permit, (Incompliancewith Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) p ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE • '.' ,* 1f PLANS OR THE ESTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTIi SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE Tm PERMIT BEFORE - INSTALLINGTHE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE _00/ # BEDROOMS _ 1 # BATHS S" # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE -WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE !!� REPAIR SITE, SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE 01- GAL. PUMP TANK ' GAL. TRENCH WIDTH y ROCK•D'EFm LINEAR FT. _ OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAVO T Fr **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 -.1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT -ATr ` Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848 HAY 3 0 1997 Mocksville, NC 27028 M (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed 64A C—Les ji C c Contact Person �� C L e� t'l er Mailing Address Home Phone City/State/Zip 2Ci I1.1 Business Phone i s a z Z 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: [ ] Site Evaluation [ ] Improvement Permit & ATC Both 4. System to Serve:House [ ] Mobile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other 5. If Residence: # People��' # BedroomsQ_ # Bathrooms.? & [ ishwasher [—+Garbage Disposal gashing Machine [ ] Basement/Plumbing ulagement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply:XCounty/City [ ] Well [ ] Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes �No If yes, what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** SOF THE PROPERTY MUST BE 1 SUBMITTED WITH APPLICATION. Property Dimensions: '1i,( X 3 iS ; WRITE DIRECTIONS (from ocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # StZZ` - (`�r - 9/ M +1 i �j o 1 A� -tt, cc,►'yr?�_ Property Address: Road Name ?PCL_, g s c,• City/Zip SA`ism n If in Subdivision provide information, as follows: Name: will Section: Lot #: ; This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. 1, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by AeS i t onduct all DATE �)_ SIGNATURE Revised DCHD (06-96) THIS AREA MAY 13E USED FOR DRAWINC7 YOUR SITE PLAN: 3.?o.°t'3 necessary to determine the site suitability. �E- 'Pleas•- E ✓a.�{..k�rrf' (._c.-�-e.!' ,gym' 14- -1-w; � &4,t J r7r2!r)/t�A Possrl� . - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT -- Environmental Health Section SECTION---/ Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY SUBDIVISION Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring f—, Pit cl PROPERTY SIZE : If- ROAD NAME Public L---*' Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH p " Texture group Consistence Structure A G 6C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: , LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND DCHD (01-90) Landscane Position EVALUATION BY: G / OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■N■■ ■■■■■ ■ ■M■■M■■■M■■MM■■ ■MM■■MMM■M■■M■■ ■■M■■M■M■■M■■M■ ■■■■M■■■OMM■■■■ so ME ■■M■ NONE ■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■N■■ ■■N■■■ ■■■M■■ ■■M■M■ ■N■N■■ MONS■■ ■M■M■■ ■■OM■■ ■■NN■■ ■■■N■■ ■■■■■■ ■■■N■■ ■■N■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■t■■■■■M■M■■■t■■■■■■M■■Ott■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■MMM■■■■MM■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■t■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■Mt■■eMMM■■MMM■■MMMM■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■� ■■■■tree■■■M■■■■t■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■rte■■ttt■■■ttM■■tt■■■■■■■■■tM■■■■M■■■/■//■■t■M■tt■tte■ ■■M■te■■■■ere■■e■■■ere■■■Mee■■■■■■t/■Mee■■■■■■■e■■e■■■e■ ■■■■t■■t■■■■tM■■■■■■■Ott■■ttt■■t■■■t■Mee■■■t■■■e■■■■■■■■ Ott■■■tM■■■rte■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■t■■■t■■■■■■tN■■■■■■■■ ■■/■■■■■■//■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■e■/■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■� ■■■■■■■tM■■■tN■■■■■M■■tM■■ee■■te■■e■tNMtt■ttttttttN■M■e■ ■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■Ott■■■■ee■■t■t■t■tM■■t■■■t■■e■ ■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■EM■■■ ■■NNE■ ■■■■■■ ■■M■■■ ■■■ ■■■■M■■■■tt■t■■■■tt■■■��■■■■M■■etttr�tt■■tt■■tNM■■■■t■tttl ■■■■■■■■■■■■■t■t■■eN■■ett■■■sit■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■ ■■■■■■■■tt■■tt■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■Ste■■este■■ ■■■t■■tett■■etNte■■t■■■t■M■■■■■■■■■■t■■■■Mt■■t■■t■■t■■■� ■■t■■■■■■■■■■tvA�■■t■■■t■■■t�■■■tM■■tote■■■■■■■■■■t■■MM■ ■■■■■■■■■■e■■Ott■■■■■■t■■■t■tt■■Ott■■■■■■■■■■■■■■■■■■tM■ ■■■■■■■■■t■■■ttt■■■■■t■■■■Ott■■■■tet■t■■M■■■■■■■■■■e■■M■ ■■■tet■tet■■■■■■■■■■■■■M■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■t■■■t■■■t■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ott■■■■■tt■t■ ■■M■rte■■tt■■e■■M■■■M■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ott■ ■■■■■■■■e■■■t■■■■M■■e■■ttt■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■t■■t■■■t■■■■■t■■■■■■■■■■■■t■■■■tet■■ ■M■■M■■■M■■MM■■ ■MM■■MMM■M■■M■■ ■■M■■M■M■■M■■M■ ■■■■M■■■OMM■■■■ so ME ■■M■ NONE ■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■N■■ ■■N■■■ ■■■M■■ ■■M■M■ ■N■N■■ MONS■■ ■M■M■■ ■■OM■■ ■■NN■■ ■■■N■■ ■■■■■■ ■■■N■■ ■■N■■■