152 Powell Road Lot 1=•Y -.�:..ir s. _=T'°ISF"'_ `7����-��:-.-ar•'"T:..a- .,1tL.,� .._.. - _--�sg..
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT'.
e arrlet 81 c.> • 0 ► f 14' Environmental Health'Section PROPERTY INFORMATION
P.O. Box 848
)directions to property: L� � �� Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: �
Phone* 336-751-8760
Section: {
• - .. 0
AUTHORIZATION EWATER OR
,�r
Tax Office PIN:# ! -
SYSTEM CONSTRUCTION -
AUTHORIZATION NO: 003017
°A Road Nam ({ ` Zip d ��
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permit,. This Form/Authori'zation Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article I 1 of G.S. hapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systms)
**NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION .r
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE #BEDROOMS 3 # BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
r r
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
�' y h/ tU DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 36t)LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY NEW SITE REPAIR'SITE
^� G
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK -A/GAL. TRENCH WIDTH 3& ROCK DEPTH I LINEAR FT.
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
ROVEMENT PERMIT LAYOUT Q
57
r
t FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT C
SYSTEM INSTALLED BY: C% a to = Q n l t� C%'e� 1 S
y
I'V 42
t3 cp I
a{,
A3-1
UTHORIZATION N0.OPERATION PERMIT BY:
AI -A DATE:
**TILE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
�% GUARAN I EE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
r DMID 02/02 (Reviled) /�
L/
APPLICANT INFORMATION
�000'
7
Water Supply: On -Site Well
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/ Site Evaluation
3-/- -fv
Community
Evaluation By: Auger Boring Pit
PROPERTY INFORMATION
-Pam
X7/9 73 9,3''q
'Aq04�45U'f1;Jlc
;�- 7diA
Public L/
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture groupC
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 7
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 7
REMARKS:
LEGEND
EVALUATION BY: AX d!A Jr
OTHER(S) PRESENT:
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moost
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
3y'_et
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■■!��:GGii/_i�ui::��"_�I•���i.r�■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Gii�Ii►.!!%I■■■Ill■!ii�NiltR/'L,I\■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■e■�/I■■I/I■■e■ilii■/■/■■■lil��nt�>t■/■■■■■■/■■■■■/■/■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■►'.�■■■■■■■11■■■��■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
t DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR) V77'5D2.3
NAME 30,4A) PHONE NUMBER 6 Q2L-Zf01�77V
ADDRESS &WI 12lJf /60C�I`1Jl���lk SUBDIVISION NAME
LOT # I
DIRECTIONS TO SITE
DATE SYS EM INSTALLED 1W -NAME SYSTEM INSTALLED UNDER
TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS 3 NUMBER PEOPLE SERVED
TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING MAI-
DATE REQUESTED -3- 1r INFORMATION TAKEN BY
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. and th dars I am responsible for all charges incu from this appli on.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT
Rev. 1193
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
'Note: Issued in Compliance with G.S. of North Carolina Chapter 130—Article 13c.
Permit Number
Name Date il - t.
Location �, ,A --J
Subdivision Name W cr:J Lot No. Sec. or Block No.
Lot Size L2 X a 2 House 4--" Mobile Home Busihess Speculation
No Bedrooms _'No the B '' '� N F I _
nothe
in ami y
Garbage Disposal YES 1❑ NO.1� ,
Auto Dish Washer YES NO C❑
Auto Wash Machine YES, NO ❑
Type Water Supply
Specifications for System:
"This permit Void if sewage system described below is=not installed within 36 months from date of issue.
Improvements permit by S�
''Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-
9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram:
System Installed by
i
Certificate of Completion `_� Date �� % L
"The signing of this certificate shall indicate that the system described abovd has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken ars a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
I)AVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENTS' PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
*Note: Issued in Compliance with G.S. of. North Carolina Chapter 130=Article 13c.
Permit Number
Name Date 1� l �,� -- - kh 2051
l Location
Subdivision Name Lot No. - f Sec. or Block No.
Lot Size 1.00 0 House &"' Mobile Home — Business Speculation
No. Bedrooms No. Baths No. in Family
Garbage Disposal " =YES C] ; NO 0— Specifications for System:. q U0 Co
Auto Dish Washer YES 2—..,NO.i]
Auto Wash Machine _ YES E�J' NO fl
Type Water Supply.
*This permit Void if sewage system described below is not installed within 36 months from date of issue.
Improvements permit by 4 •'� �
L*Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-
A. M.
:30-
A.M. or 1:002 :30 P.M. on day ofcompletion. Telephone Number: 704-634-5985. .
Final Installation Diagram: System Installed by
S d C
Certificate of Completion 1YI41 Date
*The signing of this certificate shall indicate that the system described aboisca,
has :been installed in compliance with
.the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
-A
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
P. 0. BOX 57
MOCKSVILLE, N. C. 27028
(704) 634-5985
Statement for Septic Tank Improvement Permits
and/or Site Evaluations
NA14E DATE ISSUEDgli&r
ADDRESS Z % S PERMIT NO. QOX
n
LA 411
E,xp l a n a t i o n of charge
AMOUNT DUE o��' � SANITARIAN
PLEASE REMIT THE ABOVE A14OUNT ON,RECEIPT OF THIS STATEMENT.