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209 Sunburst Lane Lot 4HEALTH DEPARTMENT RELEASE Davie County Health Department 210 Hospital Street P.O. Box 848 Mocksville NC 27028 Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680 Applicant: Robert & Janell Liscio Address: 209 Sunburst Lane City: Mocksville State2ip: NC 27028 Phone #: (336) 284-6436 r For Office Use Only *CDP File Number 120972-1 M40000002411 County ID Number: valuated For: HDR/WWC PERMIT VALID 0 4 i 1 1/ a 0 1 8 UNTIL: �roperty Owner: Robert & Janell Liscio Address: 209 Sunburst Lane City: Mocksville State2ip: NC 27028 Phone #: (336) 284-6436 Property Location & Site Information Address209 Sunburst Lane Subdivision: Sunburst Downs Phase: Lot 4 Road# Mocksville NC 27028 SINGLE FAMILY Township: *Structure: Directions # of Bedrooms: 3 # of People: Past S. Davie School, left on Junction Road then right on Sunburst. *Water Supply: PUBLIC Basement: n Yes ❑ No 'Proposed Improvement: Detached Garage Type of Business: Total sq. Footage: No. Of Employees: lease Conditions It is the responsibility of the owner to maintain a 5' minimum setback between the wastewater system and any part of the structure foundation, including porches, decks, and any other appurtenances. If you are unsure as to the exact location of the septic system, please have a licensed installer or inspector locate the septic system for you. The local county health department in no way implies that the proposed construction meets the required setbacks from the septic system unless otherwise noted. This release only shows that this property has an approved wastewater system that appears to have met the permitting requirements at the time it was installed. This release in no way expresses or implies thafthe existing subsurface sewage treatment and disposal system serving the site will continue to function for any period of time. Applicant/Legal Reps. Signature Required? OYes ONo Applicant/Legal Reps. Signature: *Date: *Issued By: 2244 - Daywalt, Andrew *Date of Issue:_ 0 4 1 1 .2 0 1 3 Authorized State Agent: L,4,,.,.i 't -)a - .. .. . 19 F -w-, **Site P Ian6 wing attached.** Total Time: :MM) O Hand Drawing O ImportDrawing 10L <lHo'urs Menu S vie County Health Department vironmental Health Section P.O. Box 848 • C� 210 Hospital Street O U Courier # : 09-40-06 1911 Mocksville, NC 27028 Phone: (336) - 753 - 6780 ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION Fax: (336) - 753-1680 (Check One) Replacement Remodeling Reconnection Z Name: h TtAk*4 ( U 5 G l o Phone Number-3LP ' Z 8+ iD43 W Ho Mailing Address: Z09 .S14nVWrST (,amu e-, SiarM"P (Work) mozkS U c 1.0— NG ')L -70a Email Address: Detailed Directions To Site:CAIor, t o S S A-r'b r" -TP'UZi< terra r ce i)s Sc.�hl�u r-s-� ` Invws c Gr Lie G -r Property Address: N.z) U e Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: Name System Installed Under: j - Type Of Facility: Date System Installed (Month/Date/Year): z ' Number Of Bedrooms:_:?Number Of People:_ Is The Facility Currently Vacant? Yes 1�1 If Yes, For How Long? Any Known Problems? Yes If Yes, Explain: Please Fill In The Following Information About The NEW Facility: Type Of Facility: e'f� / (lf 611JAmf 211'y3'2' Number Of Bedrooms: Number of People Pool Size: Garage Size: Other: Requested 5Date Requested: AL —"� J� ignature) For Environmental Health Office Use Only _Ap rov Disapproved mn� /"4q7z,-/ Environmental Health Specialist Date: *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee (extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash Check Money Order # Amount:$ G �. Date: Paid By: Received By: Account #: � �J Invoice #: 99 o v Appraisal. Card DAVIE COUNTY. NC Page 1 of 1 4/2/2013 3:21:45 PM LISCIO ROBERT A LISCIO JANELL L Retum/Appeal Notes: M4-000-00-024-11 09 SUNBURST LN UNIQ ID 22425 ' 2526742 ID NO: 5735279655 COUNTY TAX (100), FIRE TAX (100) CARD NO. 1 of 1 eval Year: 2013 Tax Year: 2013 PARCEL 4 SUNBURST DOWNS 5.010 AC SRC- Inspection Nppraised by 19 on 06/04/2008 05005 GLADSTONE TW -05 C- EX- AT- LAST ACTION 20110712 CONSTRUCTION DETAIL MARKET VALUE DEPRECIATION CORRELATION OF VALUE oundation - 3 Eff BASE Standard 0.1700 ontinuous Footing8:20US MO Area UA RATE RCN EYB AYB CREDENCE TO MARKET ub Floor System - 4 lywood 11.00 02 1 02 12,0761 94 140.42 k491212002120021 % GOOD 1 83.0 DEPR. BUILDING VALUE - CARD 70,480 DEPR. OB/XF VALUE - CARD 5,01 xterior Walls - 30 TYPE: Manufactured Home (Multi) Manufactured Home luminum in I Siding oofing Structure - 03 32.00 STORIES: 1 - 1.0 Story MARKET LAND VALUE - CARD TOTAL MARKET VALUE - CARD 7,69 83,18 able 9.0 TOTAL APPRAISED VALUE - CARD 83,18 oofing Cover - 03 s halt or Composition Shingle 5.00 TOTAL APPRAISED VALUE - PARCEL 83,18 nterlor Wall Construction - 5 OTAL PRESENT USE VALUE -PARCEL OTAL VALUE DEFERRED - PARCEL OTAL TAXABLE VALUE -PARCEL 83,18 rywall/Sheetrock 28.0 nterior Floor Cover - 08 heet Vin I/Laminate 7.0 nterior Floor Cover - 14 :arpet 0.00 PRIOR eating Fuel - 04 3UILDING VALUE 81,67 lectric 1.0 - BXF VALUE 5,77 eating Type - 10 LAND VALUE 7,69 eat Pum 5.0 RESENT USE VALUE Ir Conditioning Type - 03 DEFERRED VALUE entral 5.0 OTAL VALUE 95,13C edrooms/Bathrooms/Half-Bathrooms 2/0 0.00 drooms PERMIT AS - 3 FUS - 0 LL - 0 - CODE DATE NOTE NUMBER AMOUNT throoms AS -2 FUS -0 LL -0 (fits +- 30-+ I W D D I ROUT: WTRSHD: SALES DATA 8 8 OTAL POINT VALUE BUILDING ADJUSTMENTS lxe 3 Size uali 3 AVG 111.00 }---18---+-10-+-----------48-----------+ I B A S 0.850 I 1.000 I I I I JFF. 4ECORD DATE DEED TYPE WD / Q / I INDICATE SALES PRICE 12800 BOOK PAGE M R 0672 503 7 00 ha a Desi 3 FACTOR 3 1.000 2 2 0364 294 4 001 WD U V 500 OTAL ADJUSTMENT FACTOR 0.85 7 7 0208 709 1 199 WD X V OTAL QUALITY INDEX 9 1 I i I i I I I +-------------56-------------+4+--16---+ HEATED AREA 2,052 4STP NOTES + 4 + SUBAREA LTH H NIT UNIT ORIG % PRICE COND LDG# /B ANN DEP AYB EYB RATE V % GOND OB/XF DEPR VALUE RPL ODEDESCRIPTIO ORAGE 2 I 28 22.0 10 L 00 00 5 791 500 TYPE GS AREA % CS 1 BAS 2,05 10 82942 TOTAL OB XF VALUE 5,005 TP 1 02 162 DD 8 02 80 IREPLACE 2 - Pre 1,00 Fabricated UBAREA 2,14 84,91 OTALS UILDING DIMENSIONS BAS -W48 WDD=N8W10S8E30 W28S27ES6 STP-E4S4W4N4 E20 N27$. NO INFORMATION IGHEST THER ADJUSTMENTS LAND TOTAL NO BEST USE LOCAL FRO N DEPTH / LND ND NOTES ROA COND�RF UNIT LAND UNT TOTAL ADJUSTED LAND LAND SE CODE ZONING TAGE EPT SIZE MOD FACT AC LC TO OT TYPE PRICE UNITS TYP ADJST UNIT PRICE VALUE NOTES H HOMES IT 0201 0 0 1.2990 4 0.2000 10 -I5 -25 +00 -30 RT 5,900.0c 5.01N AC 1 0.26 1,534.00 7685 SHAPE OTAL MARKET LAND DATA 5.o1 _ OTAL PRESENT USE DATA __7,69() http://maps.co.davie.nc.us/ITSNet/AppraisalCard.aspx?parcel=M40000002411 4/2/2013 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT .. Environmental Health Section P--' 4" P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900024 Tax PIN/EH #: 5735-38-0207.04 Billed To: Roger Spillman Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 4 Reference Name: Location/Address: Sunchaser-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.010 acres **NOT> * iIss prov8ement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE (INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type Io #People 4 #BedroomsV #Baths 2 Dishwasher: 19"- Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 5 AMA Type Water Supply w fZL Design Wastewater Flow (GPD) Site: New ET Repair ❑ System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Deptth- (2 Linear Ft. Other: 3 !%/ST0 &J T JDW Ls ! ��5%�!l.L L/" S `� C�• �• iV�rnl. Required Site Modifications/Conditions: ICASIALL. Cil C,04 TW!j' I0 —1 IMPROVEMENVOPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 "BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie Coun Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of instal ation. Telephone # is (336)751-8760.**** LWTj 2,7q ( —j N CD,3TAC;T YN IS. J) Vi M1-1 �cI P1r ,ro T f� u• I Environmental Health Specialist's Signature: Date: �I DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900024 Tax PIN/EH #: 5735-38-0207.04 Billed To: Roger Spillman Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 4 Reference Name: Location/Address: Sunchaser-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.010 acres ATC Number: 2815 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CON IS VA D FORA PERIOD OF IVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signa e: Date: % CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �41�ilei jai d - , �OJ/j b� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) � v Date: Account #: 989900024 Billed To: Roger Spillman Reference Name: Proposed Facility: Residence ATC Number: 2815 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section - P. O. Bos 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5735-38-0207.04 Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 4 Location/Address: Sunchaser-27028 Property Size: 5.010 acres AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CON IS VA D FORA PERIOD OF IVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signa e: Date: / CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicdte the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. do"' S b� Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) v Date: APR 17 2001 ENVIRONMENTAL HEALTH iN FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMFT & ATC Davie County Health Deparbnent Envlinmenial Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed t&, L& OJ 17 II /h Cr h (sailing Address i� tq a -V -7 3e city/state/zIp -P-nns761 2. Name on Permit/ATC if Different than Above ?tailing Address Contact person Bamoe Phone Business Phone City/State/zip 3. Application For: U Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Both 4. system to service: 0 House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People_ # Bedrooms 3 # Bathrooms 0 Dishwasher 0 Garbage Disposal 0 Washing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: Specify type # People # Sims # Co®modes # Showers # Urinals # Nater coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated hater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 00 If yes, what type? ***IMPORTANT*'° CLIENTS AIUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AIUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: ��� 10 oea'6 Tax Office PIN: #.S`'l F- CS -,2,a �Z V O Property Address: Road Name City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Name:,I&I I &1-,) o 4 �UZi n Section: Block: Lot: 4_ WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: r _ d2,1 l sf A""- YL Pct Loi a -n Date Property Flagged: y - % % - U l This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and ow"b,-%- J 122 Q4 to conduct all D testing procedures as necessary to determine the site sui/Z. 7 l Ch DATE '� - 1 7— C1) I SIGNATURE " v�� r�,-, - - THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) Account No.0 Invoice No. �Z� APPLICANT INFORMATION Account #: 989900024 Billed To: Roger Spillman Reference Name: Proposed Facility: Residence DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5735-38-0207.04 Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 4 Location/Address: Sunchaser-27028 Property Size: 5.010 acres Date Evaluated: D Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % HORIZON I DEPTH D Texture group SCL- Consistence $ Structure CA Mineralogyf HORIZON II DEPTH Texture group Consistence r' i Structure S MineralogyI.' HORIZON III DEPTH Texture groupS Consistence Structure Mineralogy; HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: `t� —2 '^-t L -i) ' "" ItA�l1 Y:yt me �., LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: j REMARKS: � �` b^ 5' X 3r)' E:014 Landscape Position Ix�. ©G LEGEND R&_� - 0-F L R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ ■■ ME ME ME ME No no ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ase■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EEO■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■i■iiia■■■E■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENEMEMEMMEMMERMMEMEMEMMONSMENNENmommon ■■■■■■iii■■■e■■E■■■■■■■E■■■■■■■►■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■ ■■■■■■sig■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i��i����������i���sit�i�i���sit�siti�i��ii�■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■n■■■■■■■■■■■one■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ l\i■sE■s■N■■■■■■■■■■■■■■■■iiia■■I■■■■■■■■■■ ■■�!■■i\■■■■■■■■lir!■■d;.ailr:J■■■I■■■■■■■■■■ ■■■■L1'l.!r�■i\■■■■■■■I'iR7■■ LDCs;■■■■■I■■■■■■■■■■ ■�■■■�ir1■■■\1■ ■■■l'� rim■■ ■■■■■■■I■■■■■■■■■■ moss NONE .:.,. fi,.. :., ... '•'la � �s r.i r sr•-�: e � {}:.x i ... 5 y.t; W, .X �w f . .. i, ., .T .. . �.. ., ,e.,. � ."1 - � AUTHORIZATION NO: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Q- u'I Permittee's P.O. Box 848 ` hb&W- Name: i 7,.x.►J� - tJ � ,� Mocksville, NC 27028 Subdivision Name; =V IL .O&J- Phone # 336-751-8760 Directions to property: Section: Lot: AUTHORIZATION FOR L WASTEWATER Tax Office PIN . - 00Ufa SYSTEM CONSTRUCTION :#5? 7 — � AcI-OVA LL:",) 04 C) AVA GX 1 "-L0' Road Name: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This FormlAuthorization Number should be presented to the Davie County Building inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article I 1 pf G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section :1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION "L.r e-1 1 IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIR64ME AL HEALTH` E,J'ALIST DAIE ISSUED H �1 P G I DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION �Q 7/,61`� Permittee s..I ....1►, hurST 7jr..., Name: Subdivision Name: # ! L LIAR , .1 Directions to property: ryi Section: Lot: IMPROVEMENT ""{ t t,).,) '1 t , •-5 F,. ; : l_ PERMIT Tax Office PIN:#`i. /r 4 r r i {• , �, "C Road Name ` **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) 3NTAL HEALTH SPECIALIST Y / ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE M H # BEDROOMS �-- # BATHS 7- # OCCUPANTS �_ GARBAGE DISPOSAL: Yes o(Ro COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No - LOT SIZE Aca4YPE WATER SUPPLY - DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE `� REPAIR SITE � 11 SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE C)ODGAL. �yPUMP TANK ----GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH �Z LINEAR FT. OTHER 1 0A�1 L.LI6OT►C0rJ REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:' ON Cyr-J-Iu k ,1L, `' CA %A) of ;.o —,;D, SQA ten-• IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT UOQ *r-nP-rz0V1_D EFrLll-=t1T FILTER* *RISER(S) VI J %SC 'Fka,, -) o.I .r Tc F' I- _ IF 6" BELMI FIt410-HED GRRDE* "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (IMN4tW7hQtx OPERATION PERMIT_ SYSTEM INSTALLED BY: c.,;' `- sp� opt X 3ti ��2� 010 t 0` 7 IItT (Loch ro e.�v lo'� (-Sty ro Mt0 L�- 7:: AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: ATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) AP LICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department l 4199 Environmental Health Section AY P.O. Box 848/210 Hospital street Mocksville, NC 27028 HEALTH (336) 7S1-8760 �***IIPORTANT*** THIS APPLICATION C1lNNOr BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION I3 PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Vu/ Contact Person Mailing Address �� (��.r /3O Home Phone City/State/ZIP (.�(J��C.//L�iJ _����7 Business Phone 2. Name on Permit/ASC if Different than Above Mailing Address City/state/Zip 3. Application For: Ll Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. system to service: 0 House ❑ Mobile Home 0 Business 0 Industry ❑ Other S. If Residence: # People I # Bedrooms_ # Bathrooms dishwasher 0 Garbage Disposal 9"Niashing Machine O Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing 6. If Business/industry/Other: Specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # hater Coolers IF FOODSERVICE: g Seats Estimated hater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Kell ❑ Conwunity a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 0 No If yes, what type' I***IMPORTANT*** CLIENTS 11IUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED I BELOW. Either aPLAT or SITE PLAN MUSST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: PM - - 6 � K l tq Cp WRITE DIRECTIONS (from Mocluville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5 / 3S D CT oI Property Address: Road Name _ A�71% City/Zip �O If in a Subdivision provide information, as follows: b au/1 Q�idYV Name: f S Section: Block: Lot: Date Property Flagged:_� /o`L -02 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, aLso, anderstand that I am responsible for all charges incurred fr this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie my Heal Departmen to enter upon above described property located in Davie Countyand d by ✓ 2 lJC �� // to conduct all testing procedures as necessary to determine the site ita lity. DATE 2? / SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Inclul property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) of the following: Existing and proposed Account No. S-0-3 Invoice No. 713 JAk 1 }^ rt JAk DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME POMY ��ID�'V DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY I -I PROPERTY SIZE - Aai's SUBDIVISION Ys� ICA0L-5 ! ROAD NAME - Jr -J C;'t'tF,_C Water Supply: Evaluation By On -Site, Well Community. Auger Boring Pit Public ' Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Sloe % 3 HORIZON I DEPTH - Texture group Consistence —r Structure L' - Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure L Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE D. SITE CLASSIFICATION: 2 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C)J REMARKS: DCHD (01.90) EVALUATIONBY: OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MESON iMEMMEMMEMNONMEMNON MMEMEMMENNENMEMMEMMMUMME ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■Oct■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�l��i 1�l■■OOO■■■■■■■■■■■/hili/■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ ■■ ■ENWRO■■■■E■■■■ ■■■■MMU■MEN■E■■ ■E■■■M■■ME■■■■■ ■MEIN■■■■■■■■E■■ ■■EM■WA IMMOM■■ ■E■■■■EAME■■M■ ■■E■■■MIN■E■■E■ ■EME■■EM■M■ME■ ■■ME■■E■■E■■M■ ■E■■■E■O■■■■■■ ■■E■■EM■MMOMM■ ■NNE■■■■■■E■E■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ 27 ■■■■um- ■■■ ■■M■M■u■E■ ■■M■NtIME■E■ ■E: SEMEM■E■ ■■ia■11■■■■R ■M■■■IIM■MMW ■E■■■r■■MM■ ■E■■■E■■OM■ MMMMMMWMMMM ■OMEN■■ ■EMEM■■ ■ON■■■■ ■■E■■M■ ■■■MME■ ■E■■■M■ ■EM■■E■ ■■■■E■■ Rom ms! 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