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158 Sunburst Lane Lot 17DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900024 Tax PIN/EH M 5735-38-0207.17 Billed To: Roger Spillman Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 17 Reference Name: Location/Address: Sunburst Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.212 acres ** TEG*�11�,nbgr: 2821 N is mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type 11.�1� #People 1� #Bedrooms 3 #Baths 2 Dishwasher: El"' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑"-- Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type , . 1 #People #People/Shift r�#Seats Industrial Waste: 13Lot Sizey •� " 4ype Water Supply wl—LLDesign Wastewater Flow (GPD) • �(a Q.... Site: New 13 Repair ❑ System Specifications: Tank Size 0 OOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width3L , Rock Depth 12 Linear Ft. ` Other:' 0 5VV4 &-orl o'l (..1 &-,5 91a . C. Wn.t Required Site Modifications/Conditions: L�-C:-i-ALL- 01-3 C 1:QLQ, eP ,o(:c (4oA,\C P t D,err p IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) 1W /v,1-} A. Poop 1s �trJ'-r- PA f C-0 L { (o Date: 6 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900024 Tax PIN/EH #: 5735-38-0207.17 Billed To: Roger Spillman Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 17 Reference Name: Location/Address: Sunburst Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.212 acres ATC Number: 2821 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE W ON IS VALI F PERIOD OF FIARS. Environmental Health Specialist's Signatur : Date: 17 CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certifi has been installed in compl Disposal Systems," but sb� given period of time. PDT- .) DT- y i, p n-3 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature DCHD 05/99 (Revised) :ompletion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit th Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any De -CA< r WILD WS Date: V I 7 2001 ENVTA� HEALTH R SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC IDavie County Health Department Env%ronmelda/Hea/th S&Wdii . Bon 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 *** ,t' THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Ac uz CIL Nailing Address V (� q n Z rl-3 city/state/ZIP 2. Name on Permit/ASC if Different than Above Contact person 8o®e Phone Business Phone ) 2 E'�( Nailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation 4. system to service: 0 House ❑ Mobile Home a. If Residence: # People 4 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 0 Business 0 Industry ❑ Other # Bedrooms -7 # Bathrooms �! 0 Dishwasher O Garbage Disposal 0 Washing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. if Business/Industry/Other: specify type # Com®ode3 # Shovers # People # sinks # Urinals # Water Coolers IF FOODSEW,CE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City A Well 0 Coaanunity e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? ❑ Yes fro If yes, what type? ***IM.'JDRTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: t�' a I a CZ crcs Tax Office PIN: # c� g Sts — 33 — owl Property Address: Road Name '5uy) bur5 r (-C- 1— City/Zip If in a Subdivision provide information, as follows: Nam��1]bU'--S+ 1`own-5 r-krQ-'LA Section: Block: Lot: �rl_ WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: �WU (�o 1 S JCT a �Lab 1�7 0-n L.p - 4 ; n Date Property Flagged: `t - This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Da 'e County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by e, 9, Lfak- to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability DATE „r �/ ' 2y�/ SIGNATURE f THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimeusio 0. ructures, setbacks, and septic locations). J40 Account No. Revised DCHD (07/98) 3 Invoice No. �� . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section L Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 989900024 Tax PIN/EH #: 5735-38-0207.17 Billed To: Roger Spillman Subdivision Info: Sunburst Downs Lot # 17 Reference Name: Location/Address:,, Sunburst Lane -2702$ . Proposed Facility: Residence Property Size: 5.242 -acres Date Evaluated: Gf Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Auger Boring Community V Pit r Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Cr - Mineralogy HORIZON II DEPTH -72 Texture group Consistence S Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group r—J, Consistence .. Structure S MineralogyI HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 1 LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: L=��(/bt� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■NM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■ MEMO SEEN SEEN ME no ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■ME■ ■■MM■■E■ ■■MMEM■■ ■EMEMEM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■ ■■■E■ ■■■■■ mono NEON ■o■■ MEMO ■■ ON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ E■■E■EEE■■EE■■■E■■■■■■■■■■■■►fir■■■■■■E■E■f►■/.�■E■E■■■■■■■■■■■■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iii\7■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■