196 Twin Cedars Golf Road Lot 1' CONSTRUCTION
AUTHORIZATION
Davie County Health Department
210 Hospital Street
P.O. Box 848
Mocksville NC 27028
For Office Use Onlv
*CDP File Number 193692-1
County ID Number: L5 -020 -AO -019
Evaluated For: HDRMWC
Township:
Phone: 336-753-6780 Fax: 336-753-1680 0 5/ a 6/ a 0 a 0
Applicant: Jonathan Giles
Address: 196 Twin Cedar Golf Road
Cky: Mocksville
State/Zip: NC 27028
Phone #: (336) 909-3532
Address/Road #:
196 Twin Cedars Golf Road
Mocksville NC 27028
Structure: SINGLE FAMILY
# of Bedrooms:
# of People:
*Water Supply: PUBLIC
Property Owner: Jonathan Giles
Address: 196 Twin Cedar Golf Road
Cdy: Mocksville
State/Zip: NC 27028
Phone #: (336) 909-3532
Subdivision: Twin Cedars
Phase: Lot: 1
Directions
Hwy 601 South, left on Twin Cedars
Dunn I M Q
Minimum Trench Depth: a 4\
Inches
Site Classification: Provisionally suitable
Saprolite System? OYes @No
Minimum Soil Cover 1 a Inches
Design Flow: 4 8 0
Maximum Trench Depth: 3 6 Inches
Soil Application Rate: 0 . a 7
5
Maximum Soil Cover: a 4 Inches
*System Classification/Description:
*Distribution Type: GRAVITY - PARALLEL (eq. d -box)
TYPE II A. CONV SYSTEM (SINGLE-FAMILY
OR 480 GPD OR LESS) Septic Tank:
_ Gallons
*Proposed System: 25%u REDUCTION
1 -Piece: OYes ONo
Pump Required: OYes ONo OMay Be Required
Nitrification Field 4
3
6 Sq ft Pump Tank: Gallons
No. Drain Lines 1
1 -Piece: OYes ONo
Total Trench Length: 1 0 9
GPM—vs— ft. TDH
Trench Spacing: _
9
{� Inches O.C. Dosin Volume: _ Gallons
Feet O.C. g
Trench Width:
3
Q Inches
_
s Feet Grease Trap: Gallons
Aggregate Depth: inches
Pre Treatment: ONSF OTS -1 OTS -11
Septic Tank Installer Grade Level Required: 01 011 0111 01V
Dunn I M Q
CDP File Number 193692-1
Repair System Required:@Yes
County ID Number: L5-020.AQ-019.
❑ Open Pump System Sheet
ONo ONo, but has Available Space
epa(r System
*Site
Trench Spacing:O
Inches 0. .
9
Classification: Provisionally Suitable
— O Feet O.C.
Design Flow:4
Trench Width:
QInches
3
8 0
_ V Feet
Aggregate Depth:
Soil Application Rate:0 .2 7 5
inches
Minimum Trench Depth:
a 4
*System Classification/Description:
Inches
TYPE III B. SYSTEM W/SINGLE EFFLUENT PUMP
Minimum Soil Cover:
1 a
Inches
Maximum Trench Depth:
3 6
*Proposed System: 25% REDUCTION
Inches
Maximum Soil Cover.
a 4
Nitrification Field 1 7 4 5 Sq. ft.
Inches
No. Drain Lines
*Distribution Type:
PUMP TO GRAVITY
4
Total Trench Length: 4 3 6
Pump Required: (Dyes
ONo OMay Be Required
ft.
Pre Treatment: ONSF
OTS -1 OTS -II
"Site Modifications
No grading or construction activity is allowed in areas designated for system and repair without approval of Health Department.
"Permit Conditions
The issuance of this permit by the Health Department in noway guarantees the issuance of other permits. The permit holder
is responsible for checking with appropriate governing bodies in meeting their requirements.
This Authorization for Wastewater System Construction shall bevalld fora person equal to the period of validity of the improvement Permit, not
to exceed five years, and may be Issued at the same time the Improvement Permit issued (NCGS 130A-336(b)� If the installation has not been
completed during the period of validity of the Construction Permit, the information submitted in the application for a permit or Construction
Authorization Is farad to have been Incorrect, falsified or changed, or the site Is altered, the permit or Construction Authorization shall become
Invalid, and may besuspended or revoked (.1937(g)). The person owning or controlling the system shall be responsible for assuring compliance
with the taws, rules, and permit conditions regarding system location, Installation, operation„ maintenance, monitoring, reporting and repair
(1938(b)).
Applicant/Legal Reps. Signature Required? Oyes ONO
Applicant/Legal Reps. Signature: Date: . . / _
* 2140 - Nations, Robert 0 5/ a 6% a 0 1 5
Issued By: Date of Issue: _ .
Authorized State Agent: Malfunction Log OYes
@Hand Drawing Olmport Drawing
**Site Plan/Drawing attached.**
Page 2 of 3
V
CONSTRUCTION AUTHORIZATION
Davie County Health Department
210 Hospital Street
P.O. Box 848
Mocksville NC 27028
Drawing Drawing Type: Construction Authorization
CDP File Number: 193692 -1
County File Number: L5 -020 -AO -019
Date: 05/26/2015
Q Inch
Scale: OBiock
Q N/A
F
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F -T -T
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EF
CONSTRUCTION AUTHORIZATION
Davie County Health Department 1
210 Hospital Street CDP File Number: 193692 -1
P.O. Box 848 L5-020-AO-019Mocksville NC 27028 County File Number:
Date: 0,5/ 2 6 / 2 0 1 5
Click below to Import an Image from an external location: Drawing Type: Construction Authorization
i
Phone: (336) - 753 - 6780
Davie County Health Department
Environmental Health Section
P.O. Box 848
RECEI D 210 Hospital Street
Courier # : 09-40-06 ; y -
Dete" Mocksville, NC 27028
Fax: (336) - 753-1680
ON-SITE WASTEWATER CERTIFICATION
(Check One) Replacement Remodeling Reconnection
Name: _ —,d�Q� �� Q C Phone Number '13 (a-- C?O Cl 3-53c2 (Home)
Mailing Address: 1CA�o o@tllt' c c- ! I t (Work)
0(kSui' lle li\)C 9-'70X9 i,5—ow --u—viq
Directions To
/o P 4 o 71
Property Address: i AU T" O'N C C G'd I t Rd jvlo r, 0 yr e, w C 12o:2- r
Please
c o:2 -
Please Fill In The Following Information About The EXISTING Facility: r/
Name System Installed Under: DQ (\Q1 ,11 e_ ( Type Of Facility: /7GM e
Date System Installed (Month/Date/Year): 19S6 Number Of Bedrooms: 3 Number Of People: S
Is The Facility Currently Vacant? Yes 0
Any Known Problems? Yes
If Yes, For How Long?
If Yes, Explain:
Please Fill In The Following Information About The NEW Facility:
Type Of Facility: fto,Number Of Bedrooms: _Number of People
Pool Size: GaSize: Other: d�. X �..5 �!"7r7i f/`diJ
Requested By: ra e Date Requested:
(Sig ure)
For Environmental Health Office Use Only
Approved isapproved
ommen s:
Environmental Health Specialist
Date:
*The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended, nor should be taken as a guarantee
(extended or limited) that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time.
Check
Money Order #
Amount:
Paid By: Received By:
Account #:T93 W U Invoice #:— � �'
OF
A
ell
2N
s
�--- ti D-,od JN%Ls"SX�
a w o� Ew fs� A:y
ph -SEs
S
=� ,8v (1
` APPLICA1110N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Depatiment 7
' Environmental Health SeWon
P.O. Bos 848/210 Hospital Street 11
Mocksville, NC 27028 U
(336)751-8760 ' 7
E ***nWCRTANT*** THIS APPLICATION CANNOT RE PROCESSED UNLESS Alit TV.BEQUIRED 1
INFORMATION IS P>ROVIDEDD..J Refer to the INFORMATION BULLETIN fog( ink " HEALTH
A. Name to he Billed Contact Person%i eV (AJ 5 ✓l'.-�%G� /!lW
1. _141
Hailing Address
City/State/ZIP
2. Name on Permit/ASC
Hailing Address
Some Phone
Business Phone
Different than Above
City/state/Zip
71. Application For: 1 -/Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC ❑ Both
4. System to service: /`House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other
a. Iff Residence: # People L - � # Bedrooms 3 # Bathrooms / ZZ - 2-
8 Dishwasher O Garbage Disposal 04a -skiing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. if Business/Industry/other: Specify type # People # sinks
# Commodes # showers # Urinals # hater Coolers
IF FOODSERVICE: #) Seats Estimated stater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City 0 well 0 Community
S. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 0 No
If yes, wha: type?
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
%,gerty Dimensions: 3 0, 00 0 S • �•
iip:i Office PIN: # 5�7 ¢� is 2-3 ¢6
2roperty Address: Road Name 440"1
City/Zip Ada5l//a /L/C -
Z
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name: �G✓/r� G& -D,¢25
Section: Z Block: Lot:
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
�01 5 -1-b *bb7+,Di+to„e
?VC)/^� ry
Date Property Flagged: �� 12- `7 J
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted In this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by =Z1 O M y U/cc
to conduct al eating procedures as necessary to determine the site suitability.
--
DATE y SIGNATURE
�
''Hila AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN cl all of the following: Existing and proposed
property IPnes and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/98)
Account No. 3 1
Invoice No. 3 60d
j .i
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
10
Environmental Health Section SECTION 2 LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY S.% PROPERTY SIZE I wo x % 7 > ZalIc L -2,$) 3
SUBDIVISION Ti,JIROADNAME Q4LTiJ1V">V�
Water Supply: On -Site Well Community Public V
Evaluation By: Auger Boring Pit L//,*'— Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position L
Sloe %
HORIZON I DEPTH -
Texture group
Consistence SQ
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy ;1
HORIZON IV DEPTH -
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy'
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION vs
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: Ps EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: Cat, �T -�. s
REMARKS: LCV.w/w►7_.11> C'o'— 1'16 oj Lor s:a_
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD (01-90)
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■N■■■■ NOON■■ ■NON■■ ■NONE■, ■■E■■■ ■■■■E■ ■NE■■■ NOON■■,
NOON■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�
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on
MEN
MEM
MEN
MEN
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■■►\■■ NOON■■\it�E■■■■■■■■■■1\■■■■■■■■
/III■■►�■■■■■■■■■\r■■■■■■■■■■■\1■■■■■■■■
i
■
APPLICATION FOR SITE EVAWATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Davie County Health Department 7
En vimamental Ifealf h Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street t1 W R
Mocksville, NC 27028 U
(336)751-8760 (710
.
***IHPORTANi=.,** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS THE.REQQIRF.D_..�.__j
l INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN fo init��'I... nrtr. FIEALTH
I. Name to be Filled Contact Perste �UlymLt%
Mailing Address
City/state/ZIP
Z. Name on Permit/ATC
Nailing Address
Now phone
1/ /�'' - � Business Phone ¢q G-- 5�O le
Different than Above
City/state/Zip
3. Application Bor: . �p�Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both
4. system to service: K House 0 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry 0 other
S. IfResidence: # People L" � # Bedrooms 3 # Bathrooms
8/Dishwasher C Garbage Disposal 1316shing Machine U Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. .If Business/Industry/Other: specify type
# Commodes # showers
# People # sinks
# Urinals # Nater Coolers
Ir FOODSERVICE: # Seats Estimated stater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City 0 well
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?
If yes, what type.'
0 Community
0 Yes 0 No
***IMP0RTANP** CLIENTS AIUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: :3 0, oo 0 -5 • f • WRITE DIRECTIONS (from MockrAlle) to PROPERTY:
Tax Office PIN: �3 4 6' "d0 ) (pU/ 5 b 7e7v-Dpt.,) Ad,
Property Address: Road Name 1,lA-r u.%LS"o�� 'e'(1 77 5��•✓
City/Zip /1i0«51,�u i A/c.r'�►_ty C•' C�7
If in a Subdivision provide Information, as follows: 12
Name:
Section: Block: Lot: NCC- L-OTDate Property Flagged:
MAP 12,1(%
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application Is falsified or changed 1, aLw, understand that I ani responsiblefor all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned b. 2I L
to conduct al eating procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE �121_/i���%`r/�� SIGNATURE Ole
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLANci all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/98)
Account No. 3
Invoice No. 3 Yd
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME -Ci C -C..
PROPOSED FACILITY ,,11�ADI)-
SUBDIVISION j W 1 � l yq '
Water Supply:
Evaluation By
On -Site Well
Auger Boring
Community
Pit
jt16W PWr04-
cr- 14/'
SECTION Z LOT,
I,h'(3qrobp
Vi
DATE EVALUATED
— 144 N
PROPERTY SIZE 105,X 33D n 13 �- X z4Co
ROAD NAME V3At,T 011.50-) 120
Public
Cut
FACTORS
1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope %
7"
HORIZON I DEPTH
0 .-
Texture group
Consistence
S
Structure
G
Mineralogy;
HORIZON II DEPTH
(p
Texture group
Consistence
i 5
Structure
6k 1 -
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
3 Z
Texture group
-
Consistence
(:;
Structure
SQ,f
Mineralogy-
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: s9a os'
LONG-TERM ACCEPTANCE RA
REMARKS:
DCHD (01-90)
do N1 2
LEGEND
Landscape Position
EVALUATION BY:��i°
OTHER(S) PRESENT:
W/ CST 4T
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■■■
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ONE
■E■
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