The URL can be used to link to this page

111 Timber Creek Road Lot 1�1 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT fa-- t, PROPERTY I`NF�Mre;: Environmental Health Section �TI Oj N P.O. Box 848 Directions to pxpperty. ,_. - % s��:-' Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: Phone #: 336-751-8760 Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office ? IN:!# % � -' % .� ." r I AUTHORIZATION NO:A Road Nam., **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) �***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. AL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS_ # BATHS _ # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) �� NEW SITE REPAIR SITE F'f "o�� r SYSTEM SPECIFICATIONS: L ONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK TRENCH WIDT ROCK DEPTH LINEAR FT. i OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT ii' r� r� �?>��, �v�►--t .lyS%rte , J 7-7 oonu�a "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON, THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. le OPERATION PERMIT 1 D G e AUTHORIZATION NO. Al 0 OPERATION PERMIT BY: AU NSTALLED BY: ?L E ?. 0 I am tac;rr,, 2 000 J DATE: 12",2 3- ate, "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WrrH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 02/02 (Revised) �--• � ..+', � `%eco ALwHOR 7ATION"N�: -0 9 0 % DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3 ' Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Pprniittee' , P.O. Box 848 Name: �+.�`a �� ,f Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: , /5 Ph # 704 634 8760 Directions to property: one - - on: Lot: AUTHORIZATION FOR r / 6 / WASTEWATER Tax Office PIN:#67 / 1 - - ' L �L^ SYSTEM CONSTRUCTION Road Name.- ! -(?-r?( L-Acip:• t70G? **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any. Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.. ENVIRONMENTAL HEAL SPECIALIST DATE ISSUED DAVIE COUNTY HEALTH DE ARTMENT I r- IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION P6"S,,, _ Naive: Lr.0°f ��%"�� *;'.� A�4 Subdivision Name a Directions to property: Section: Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:#< 4 +� Road Name --t-<s r' ) i.z. t P tf .� Zip: / z`"' • **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE - PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE -ISS D SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE -"✓S" > # BEDROOMS_ # BATHS —# OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PBOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No D LOT SIZE __ TYPE WATER SUPPLY_ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) �" NEW SITE REPAIR SITE If%Cy i rrLINEAR SQ SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH 1 FT.' �y-t'�� "7 0 nw OTHER (5' REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: '+ fr i IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT r j do **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR fINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. 1 OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY ay �8D 3.T l�Ot�S t i t AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) � 4 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC 0 Davie County Health Department ` Environmental Health Section P. 0. Box 848 _ Mocksville, NC 27028 (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed r//I IC. 4.0 =i?,8d d C/10 S;7" Contact Person Mailing Address GCii.Ucr— Z,44✓ Home Phone q? — ZS- 7% City/State/Zip %�r)G�Sz1✓�-t .E/)' Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above _ Mailing Address 3. Application For: Site Evaluation City/State/Zip ❑ Improvement Permit & ATC 4. System to Serve: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry 5. If Residence: # People # Bedrooms ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing 1) Both ❑ Other # Bathrooms ❑ Basement/No ]Plumbing 6. If • iness/Othdr: Specify type # People # Sinks # •Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City ❑ Well A 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community ❑ Yes ❑ No PROPERTY INFO TION.REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST Br SUBMITTED WITH TH S APPLICATIl" . Property Dimensions: Za 1 WRITE DIRECTIONS (from 1 M .� Y. � �• ocksville) TO PPERT RO Property Address: Road Name r�Cl �Lu�3 t n City/Zip ' 40 rA ALJ C,-- r-2 700 6 � L a If in Subdivision provide //information, as follows: Name:ml7G/� O /J Se^'j.on: Lot #: 1 L r t This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I1hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County [ and owned by'�(J2/�� 77to'conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE -7— f — q-7 SIGNA Revised DCHD (06-96) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME �/I !�'-� �� - DATE EVALUATEDl% PROPOSED FACILITY// PROPERTY SIZE SUBDIVISION 9:1:',721 h e J— Cl—e_ ROAD NAME � s✓ Water Supply: On -Site Well Community Evaluation By: Auger Boring Pit t__ Public Cut FACTORS 1 2 3--r 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH �� 9 Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS C°✓''% RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: J"� ,7 Xlwl LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 2sSJ REMARKS: LEGEND DCHD (01-90) Landscape Position EVALUATION BY: /&,,// OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive. CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 No ME ■■ ■E■EMM■■■■■■ ■MEM■■■NE■■■ ■■■E■■■■E■■■ ■■■■■■■m■■■■ ■M■■■■mm■■■■ ■■EM■■■■■ME■ ■■■■EE■■■■■■ ■■■■■■ENE■■■ ■■■■■■■■■■E■ ■■■MME■■■■■■ ■■■E■ME■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■■EEE■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ mmu■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■E■■ ■■■■■■■■EE■■ ■ME■■■■■■■■■ ■■MMEMM■■EN■ ■■■■■■■■■■■■ NEEM■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■EEM■■■E■■■ ■■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■ENE■■■■■■ ■M■■■M■■■■■■ MEN ONE ■ ■ i ■ ■ i i ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■t■■■N■■E■■ moon■■■■■■■ ■om■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■o■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■m■ ■ ■■■■m■ ■■■■■■■■M■■ ■■■■E■■■■■■ ■■■■■NEEM■■ ■■■■■NEEM■■ ■ME■■■■■■■■ ■E■E■E■M■■■ ■■■■M■■E■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■E■■■E■■M■■ ■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■EEE■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■ ■M■m■■■■■m■ ■■E■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■■ ■■E■■E■■m■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■EM■■■ ■o■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■ENE■■■■■ENN■■■■■■■■■■■■EE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■one■■■■■■■■o■■■ ■■■■■■■neo■■■■■■e■■■�■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■M■■■■■E■■■■■■■■EE■■■EEM■■■ MEMNON ONEMEM MENNNO ' ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■EN■■ME■■■E■E■■■M■■■EEE■■!==:: ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■mei■e■m■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■EMM■■■■■■ ■MEM■■■NE■■■ ■■■E■■■■E■■■ ■■■■■■■m■■■■ ■M■■■■mm■■■■ ■■EM■■■■■ME■ ■■■■EE■■■■■■ ■■■■■■ENE■■■ ■■■■■■■■■■E■ ■■■MME■■■■■■ ■■■E■ME■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ ■■■EEE■■■■■■ ■■■E■■■■■■■■ mmu■■■■■■■■■ ■■■■E■■■■E■■ ■■■■■■■■EE■■ ■ME■■■■■■■■■ ■■MMEMM■■EN■ ■■■■■■■■■■■■ NEEM■■■■■E■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■EEM■■■E■■■ ■■■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■ ■■■ENE■■■■■■ ■M■■■M■■■■■■ MEN ONE ■ ■ i ■ ■ i i ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■t■■■N■■E■■ moon■■■■■■■ ■om■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■o■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■m■ ■ ■■■■m■ ■■■■■■■■M■■ ■■■■E■■■■■■ ■■■■■NEEM■■ ■■■■■NEEM■■ ■ME■■■■■■■■ ■E■E■E■M■■■ ■■■■M■■E■■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■ ■E■■■E■■M■■ ■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■EEE■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■E■■ ■M■m■■■■■m■ ■■E■■■■■■■■ ■■M■■■■■■■■ ■■E■■E■■m■■ ■■■■■■■■■■■ ■■■■■■EM■■■ ■o■■■■e■■■■ Dec 18 02 11:50a ICPYC (704)878-9961 P.2 QrC