7316 NC Highway 801 South Lot 1DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
.•' ,' Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
731& lqw y qd [ S
Account #: 990001701 Tax PIN/EH #: 5746-30-1212.03
Billed To: Richard & Rita Wallace Subdivision Info: (,,'�C, (J—c e tPl4� �-
Reference Name: Location/Address: Highway 801-27028
Proposed Facility: Residence
Property Size: 4 acres
ATC Number: 2892
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People V #Bedrooms - #Baths
Dishwasher Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type /J #People #People/Shift #SeatC]tss Industrial Waste:
Lot Size G Type Water Supply (o Design Wastewater Flow (GPD) C�f`i U Site: NewMRepair ❑
System Specifications: Tank Size /OObGAL. Pump Tank GAL. Trench Width L( Rock Depth Xa ' Linear Ftr. 06
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.****
Environmental Health Specialist's Signature: / Date:
DCHD 05/99 (Revised)
AWE
A4 ' APPUC:ATION 1`0111,
1� Dav
tWRONMErITAL HEALTH
DAVIE COUi ITY
VALUATI0N/IPJPI10i/EAIEJf PERMIT 3 ATC
unty Health Department
menta/ Heal i Section
48/210 Hospital Street
;villa, NC 27028
;336)751-8760
APR 12001
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED.1 Refer totheINFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed' �� �} C �� Q` [�.� (��(� `P,Ar4�C—ontact Person t,
Mailing Addross `/�J v� Home Phone �—
city/state/zip �t dZ Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Hailing Address
3. Application For: )? Site Evaluation
4. System to Service: ❑ House ❑ Mobile Home
5. If Residence: # People
City/State/Zip
Improv ent Permit/ TAC Cl Both
❑ Busin ❑ Industry I Other e L l5
# Bedroo4r4,;/'# # Bathrooms `
U Dishwasher H Garbage Disposal U Washing Machine U Basement/Plumbing 11 Basemont/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type
# Commodes
# Showers
# People # Sinks
# Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? P(Yes LI No
If yes, what type?
S
***IMPORTANT*** CLIENTS MUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �� DI��V db 3
o I
Tax Office PIN: # 5-7'-9--30 AZ/
Property Address: Road Name 2,0 /
City/Zip 9,.7a 2 ci
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
oil
AC2 la
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie bounty IIealth Dep rrtnien—_
to enter upon above described property located in Davie County and owned by C L e » '? C,.
to conduct all test* procedures as necessary to determiue the site suitability.
DATE /�/ ��/ / SIGNATURE / L�/✓G
TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
—5'
170
/
�--^� ` 7 Account No.
-2S`/ _ /
�
Revised DCHD (07/99) � Invoice No.
a75�
DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Account #: 990001701
Billed To: Richard & Rita Wallace
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 2892
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Tax PIN/EH #: 5746-30-1212.03
Subdivision Info: wwtlace Pl—,'
Location/Address: Highway 801-27028
Property Size: 4 acres
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER STRUCTI :7MA PERIOrD�OF FIVE gY� EARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: l `1� U Z
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S hapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY beta as a guatee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Date:
laude R. Horn, Jr.
D. B. 94,-P• 510
6chord P Le'
).B.62: P 04::
N axle N 34'-05:. 3/4" iron found
_ found 126.09
m-
I
1 Z A
d N
a e
a W '
� W b
• V VN W
— *— _%�� 3/4"non found 3/4" iron found
Wo1bw L. Burford d WW . Webb –- �� N 40•-08'-33'•E
D.B. 107•-P.332 • D9.104,4
140 69' ' Garogs 1 125.90' y
11/2' { h40• -10=26'E i/2% o-- O z a
von =� r 2" 1 a m �
found rat
O' , � � Story � p u+ d v
'VI�BOW. rlford u•�W.W weeO frame Dwll;nq w o ct.
pD.B. 103.-P.903r _6.49`38 von m
N 10�sd
a< = Sw S 47•-
u�e—
0.357mile 10 U S. Ht
83'"09- .5 S 4•57.2�W IE S03/4'lvon W 363 4•-09•W
ound 14665 65 3/4" non land
firon found aerMad Meer
21ro�ne
X o'' N_C`HWY NO 801 w
---LRlenard P. Lefler •..
D. 8. 62.- P.046
0,
A
Q'
laude R. Horn, Jr.
D. B. 94,-P• 510
6chord P Le'
).B.62: P 04::
N axle N 34'-05:. 3/4" iron found
_ found 126.09
m-
I
1 Z A
d N
a e
a W '
� W b
• V VN W
— *— _%�� 3/4"non found 3/4" iron found
Wo1bw L. Burford d WW . Webb –- �� N 40•-08'-33'•E
D.B. 107•-P.332 • D9.104,4
140 69' ' Garogs 1 125.90' y
11/2' { h40• -10=26'E i/2% o-- O z a
von =� r 2" 1 a m �
found rat
O' , � � Story � p u+ d v
'VI�BOW. rlford u•�W.W weeO frame Dwll;nq w o ct.
pD.B. 103.-P.903r _6.49`38 von m
N 10�sd
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0.357mile 10 U S. Ht
83'"09- .5 S 4•57.2�W IE S03/4'lvon W 363 4•-09•W
ound 14665 65 3/4" non land
firon found aerMad Meer
21ro�ne
X o'' N_C`HWY NO 801 w
---LRlenard P. Lefler •..
D. 8. 62.- P.046
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001701 Tax PIN/EH #: 5746-30-1212.03
Billed To: Richard & Rita Wallace Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Highway 801-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 4 acres Date Evaluated: /
Water Supply: On -Site Well
Community
Evaluation By: Auger Boring , — Pit
Publicy
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position G
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure :� t
Mineralogy`
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
LEGEND
Landscaae Position
EVALUATION BY: / Ycx�
OTHER(S) PRESENT:
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
■
■
■
■
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0
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Account #: 990001701
Billed To: Richard & Rita Wallace
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 2891
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Tax PIN/EH #: 5746-30-1212.02
Subdivision Info: C-ve—
Location/Address: Highway 801-27028
Property Size: 4 acres
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature:
CERTIFICATE OF COMPLETION
Date:
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature:
DCHD 05/99 (Revised)
Date: / 4L �✓
lU' l5 U U IIfIP ION FOIi SITE EVALU)ITION/R11>11OVEh ENY PERMIT & AFC � ~
ID Davie County Health Department S-//0 t
Environmental Health Section ( /
APR 1 9 2001 P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
EPMOTIAN1EMAL HEALTH (336) 751-8760
RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer 1topthe INFORMAj1TION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed � CL r-A C _ AtA Ck nr%+1k�L �i�+11PCx-'�Contact Person
Mailing Address Home Phone
City/State/ZIP Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
3. Application For: JV Site Evaluation
4. system to service: /House ❑ Mobile Home
5. If Residence: # People
City/State/Zip
_ tet- v,
Imp vement Permit/ATC fl Both
❑ Business ❑ Industry Other Paetz1s
# Bedroomsj�Qh� j # Bathrooms
Ll Dishwasher EJ Garbage Disposal U Washing Machine U Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? JKYes ❑ No
If yes, what type?
S ,'-n C,H=1
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Properly Dimensions: � zV, ?)r,I�i db 3 a--'
o% 1
Tax Office PIN: # 5�-6 30
Property Address: Road Name (/
City/Zip 2 7 d cT
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
Section: Block: Lot:
WRITE DIRECTIONS (from Mochsvillc) to PROPEKIN:
-A 41 1a sf b
Date Property Flagged: Z� r CD
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any periilit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie bounty I-Icalth Dep meat _
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all test* procedures as necessary to determine the site suitability. / OO
DATE Z - I / SIGNATURE ✓ CO. ��// L�%�'�`
TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Inc ode all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Revised DCHD (07/99)
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS•
Account No. J1 0 l
Invoice No.
Ude R. Horn, Jr.
B. 94.- P. 510
Richard P La,
0. B. 62.-P O4_
axis N 34*,05'20 E
3/4" iron fou . nd
found• 126-09
q
• `+ ` is lb ' .. • i�
Aj
•
B. 107.-P332 fO.K>4,4 UN -an found
3/4" iron found
C 140 69' 40'—ILO6*. WE
18/2- N 40*.10'26-E--�. 0 Garage .125.90'
'125.90,
iron
-.ran."
found n)urd
ly Cm
ww %%bb
w
WIC J,8*48,38 in
"P -8-103--P903 Ca
W Iron
fo.nal -3/4 U
3/4" 6937, 363 S 40--57'. S 0.3 mile to US.Hi
--= 146.65 1 1 65
W— S4 .48L W)-- Ir 25 w 40 - Ogy
. . ... .......•
....... IZ� W
found found 3/4"iron found
801 found to
b - C —f�Qld P. Lefler
0- B. 62- P,040
77,
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990001701 Tax PIN/EH #: 5746-30-1212.02
Billed To: Richard & Rita Wallace Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Highway 801-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 4 acres Date Evaluated:
Water Supply: On -Site Well /Community
Evaluation By: Auger Boring (✓ Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position %i
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH r P r
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE !�
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
1,,-e0
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: / OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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■
i
FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC 4�-Davie County Health Department 1
"'—"
En wi vnmenta/ Health Section D -
.O. Box 848/210 Hospital Street 9
Mocksville, NC 27028O 0-
(336) 751-8760
***I14P0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed /� �L� �-� - C . Aa d A \ U lP I IPA�ontact Person" +
�1+( jZ—
� A ^ZO
Mailing Address `'4DHome Phone`Ff/`�`—(7.c��^7T(rr�
City/State/ZIP aZ Business Phone}-��`—J
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip -
3. Application For: J9 Site Evaluation 'Improvement4ermit/ATC ❑ Both
4. System to Service: ❑ House ❑ Mobile Home I❑ BusiRps"A ❑ Industry other �15
5. If Residence: # People # Bedro ms t!q/ j Bathrooms
U Dishwasher tJ Garbage Disposal I$ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type
# Commodes
# Showers
# People # Sinks
# Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: ## Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? P(Ycs ❑ No
If yes, what type?
S .f- 1':�l C, '�
***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: L' prdyd" 3O-C-�
o\ t
Tax Office PIN: 1a4a . J,,
Property Address: Road Name
City/zip 2 7a z
If in a Subdivision provide information, as follows:
Name:
WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY:
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: r b
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie ounty Health epartment—
to enter upon above described property located in Davie County and owned by C I
to conduct all tes71ql()
procedures as necessary to determine the site suitability. /
DATE L'SIGNATURE <'j
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Inc ude all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Dov^'
Revised DCHD (07/99) 4 Z
ft
Account No. G
Invoice No.
L9 vcX—
-1 �Sf4 �8- 0 S2
2(0)9
M5000000AB
A 8.580C)o
A204 7282
0
7200 1.3
1•
7,330
73
7355
' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001701 Tax PIN/EH #: 5746-30-1212.01
Billed To: Richard & Rita Wallace Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Highway 801-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 4 acres Date Evaluated: Q�_
Water Supply: On -Site Well Community
Evaluation By: Auger Boring 6/ Pit
Public
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH 29A l A
Texture group
Consistence
Structure k
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
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DAME COUNTY HEALTH TEPARTMENT
ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
P. 0. Box 848/210 Hospital Street
Courier #09-40-06
Mocksvilie, NC 27028
Phone #: (336)751-8760
April 26, 2001
Richard & Rita Wallace
112 Livingston Avenue
Babylon, New York 11702
Re: Site Evaluation/ 3 sites —Highway 801
Tax Office Pin: # 5746-30-1212
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
Apri124, 2001. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions, please feel free to contact this office.
Sincerely,
Robert B. Hall, Jr., R.S.
Environmental Health Specialist
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