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145 River Ridge Trail Lot 5DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Perrixttee 'Name: ,+'�.•�,� r�, 6 Subdivision Name: Directions to property: Section: Lot: x IMPROVEMENT t PERMIT Tax Office PIN: ° Zip: **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 1 I of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION 1F SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL IfEALTH— IST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE 24—& TYPE WATER SUPPLY 0//// DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE 'REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH,. S l !ROCK DEPTH LINEAR FT. REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT i10 o, �X **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH ARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DA y INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. nPFR ATTON PRRMrr ' Gt P,�"W S4 �AJ,l tej � z / AUTHORIZATION NO. v OPERATION PERMIT BY: YD DATE: **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) '�i ,--.•� w� .,�YY�I' ''-'.r '. �jX '� ,a.y i:y._ + .'. !�� .'. '.. t� ! `:_ -.V-- Y ^ i.'tt Y �i 7 \ .. .. - s � .s ' `.4 uY.:V A ==HORdATION NO: ` DAVIE OUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permrtt:e's 1 r} P.O. Box 848 �, Name: - J .t�} Z�!2 .� ,11;14 � Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: n jA Fes% Phone # 336-751-8760 Directions to property: ? ,�- -,! i��. 'J Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#'t� 15 01-1/0, r U d&&d/ ��.�,� ' �` z p: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits: (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ( —- ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 1S VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH IST DATE ISSUED . air �1 APPUCAMON FOR SITE EVAWA710N/IMPROVEMQYI PERMIT do AlQ Davie County Health Department Environmenfal Health SeWon P.O. Box 848/210 Hospital street 3 1� d I� Mocksville, NC 27028 ``i ` (336) 751-8760 i1'IYI �SVItUITA HFJ;LTH E M t1TY ***XMPC 2TANT*** THIS APPLICATION CANNOT HE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION Is PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructtiions. 1. Name to be Billed v. ..lir ! Contact person C pf Nailing Address fj f / Bame Phone City/state/ZIP 70 Business Phone 1,0 � Z. Name on Permit/ATC if Different than Above i- ,5" ^ , C� Nailing Address City/state/Zip 3. Application For: 0 Site Evaluation ,'Improvement Permit/ATC Both 4 • system to service: >111(ouse 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other �C S. If Residence:People # Bedrooms 7 # Bathrooms 7 �� Dishwasher arbage Disposal Bashing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing S. If Business/Industry/other: specify type # People # sinks # Ca®odes # shoeers # Urinals # Eater Coolers IF FOODSERVICB: ## Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City ell 0 Cowwnit s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is Intended to serve? ❑ Yes U yes, what type' ***IMPORTANT"** CLIENTS AIUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN AIUST BESU0117TED by the client with THIS APPLICATION. Pr6Vperly Dimensions: 2, o?'141 17&C s WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Oftice PIN: # 5—,ei; - Y/ 7/�E/ voo P..z - yb w Property Address: Road Name vale City/Zip fl[/• Z ?o a if in a Subdivision provide inform tion, t 1 s: Sa .�. s�o r -r �''� S Name: Section: Block: ?Lot:_. Date Property Flagged: fpz� This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits? Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the Information submitted in this application Is falsified or changed I, also, understand that I am responsiblejor all charges incurrearfi +- this app/ica don. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davi County ealt part ent to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing race res n ry to determine the site suitability. DATE SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PIAN (include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). a� Qevised DCHD (07/98) Account No. 4 1 invoice No. ^ �`� �t APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PET T -r' Davie County Health Department Environmental Health Section -- `- �- P. O. Box 848 Mocksville, NC 27028 JF� (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCr_ ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billedy 113 i1� . �"1G +� .� s C�,•.•�-x j�T��. Contact Person on �'� �►.ti S Mailing Address 3 d 1 �A c. -' t 3 Home Phone t° ti el TS "Z- -7 11 3 City/State/Zip -220 6 Business Phone 5 by -7 c, 7 S' i 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: 4. System to Serve: 5. If Residence: ❑ Dishwasher 6. If Business/Other: # Commodes _ Eh Site Evaluation ❑ Improvement Permit & ATC @--House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other_ # People # Bedrooms # Bathrooms CJ Both ❑ Garbage Disposal ❑ Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing Specify type # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City 'U—Well 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? If yes,.what type? ❑ Community ❑ Yes ❑ No PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT *** A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH TIIS APPLICATION. Property Dimensions: .2 7 SZ 16,— 1 WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY: Tax Office PIN: # S� 3 - S l• - 8 3 8' i �O/ h', A /,, x , /^ �/� J , Y c�L-lC V a Property Address: Road Name 1 tT1'rl 1 1 '� /\a , City/Zip ��✓QhC'� 7DD(� If in Subdivision provide information, as follows: 1 Name: Section: Lot #: S 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County`` Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by T) a b AN �C C o\ c ( Co h �^�r '� 11+�,T -�- C , to conduct all testing procedures as necessary to determine/the site suitability. DATE L �/ l t! SIGNATURE Revised DCHD (06-96) , 1 4 Tt DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_ LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ZQ -3�/�''S DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY LL PROPERTY SIZE �� 7 SUBDIVISION �?/��/�l� %�Q %,i ROAD NAME Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut_ FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position '010 - Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group 0C Consistence Structure Mineralogy/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE- /_3 REMARKS: DCHD (01-90) EVALUATION BY:�� OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ IMMENSE'MEMNON'�'iiiiil ©'INEEMEi' iiiiii'MEMNONi�'iiiiiiiMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��:erg■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■r.■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ THM TRACT 7, Pope 77 Total; I Parcel 2.01 �. S 04028• Tax Map A-7 T 572.545. - _X_ Stephen W. We `--------- to NPD. B. 160, 611 4► 482.01' N h ---'0j �a• _ ----.- Ln o 4t N 00,03,15-x 72.9r� - s�'S9•SS- "�N `3.fi8-9;• ofr a � ,��??JJ+� i1N--a----- -d.,�-6 671 U P as N Doa e2 1 .o 'oE5A- O N 3s•444"W03009'10'V 29 ' h?0 LA . Ni D 1x2.81 I-t�N �n?4 �N 48.4725"W 1224•40'2sW 112.0,'0 � , t1 q ►aP'o p '� N 14.1 N J 5g •�?, '20"W 74.77• 3r D'Ln 00 NIP ;�------• 220.8e'--------• NIP YX �i nNi o y, W U1 W J' 15 y 1Y T 7.816 t v } ON —1 q0' 35 driw�ay wa°m°nt �r0 S91 ACRES - Y 0 NIP 3 8.958 ACR �S 67°30.15"W 82.93' 0 9.2"74 ACRES N ES 6.108 ACRS 00 NIP NIP (A CO e a O ° oObi ALA ►� }�•� �0rt ' n m r NIP o Z FO. 175.1 %' IP N 08°33'25„E P 289.31• ' OnVr N s„E 760.06. N 07.3e 1 � Fa~ ,2 Ya d ki n -- 2S'E N-�2s 53' Ryer — III D.B.120-219 LEGEND ht-of-Way - Center Line ting ifon Pipe C enter Line ng :ron Rebar F _- Edge of CPavement PP -Por i rP J:rb 'eta Monument 194- p u� Pole New ; r o n Placed MF+ - Ian Hole aper ?y Line R - Radius ,tm4d Acc,,= CH - Chord Distance nforced :.oncrete Pipe P/0 - Port of rrugal:O Afetal � SE -Sight Easement pPIugated Plastic Pipe pp` B�k •r year "ood Boundary P� - ` patch F'-6i