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South Angell Road Lot 4APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT & ATC ✓'' /0�� Davie County Health Department Environmental Health Section g P.O. Box 848 S �2 D Mocksville, NC 27028 p. (704) 634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED. T REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. ED. 1. Name to be Billed �L72zH2� Contact Person Mailing Address���/+,,' e� Home Phone t QZ— Z-OPP City/State/Zip��%Gy� 4vi!(� If -C_ Z-20a,b Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For:Wite Evaluation [ ] Improvement Permit & ATC [ ] Both 4. System to Serve: °House [ ] Mobile Home [ ] Business [ ] Industry [ ] Other 5. If Residence: # People r # Bedrooms # Bathrooms R] Dishwasher [Garbage Disposal Cushing Machine [ ] Basement/Plumbing [ ] Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People #Sinks # Commodes — # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supplyX.County/City [ ] Well [ ] Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? [ ] Yes RNo If yes, what type? ' / ` .Uil - EITHER A PLAT OR SITE. PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: *** IMPORTANT ***,S Q OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 3 IRACtS 100 � 400 i WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) TO PROPERTY. Tax Office PIN: # 5940 - 10 -�4 85_ 1zk;'P 2.�-4S T %o Yh t} M C4 IVLef' Property Address: RoadI�ame .Snu-rtl- ANRL L �I OAD vnlbe TO s'/ II —4� W 0. 4 City/Zip IIkK211 Lt , N, C • ,27OLD �� n i2� vel LC1 lig.✓ 1?15 , a —o If in Subdivision provide inform tion, as follows: �6 Name: Section: Lot#: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to DATEA'9/SIGNATURE Revised DCR D (06-96) / THIS AREA MAY 13E USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN: the site suitability. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION—J _LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD Water Supply: On -Site Well Commudltyp Public Evaluation By: Auger Boring j ,� Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure . Mineralogy HORIZON II DEPTH 3 i Texture group Consistence Structure Mineralogy/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON. SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: t LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: [� OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position 'R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope . FS - Foot slope . N - Nose slope. CC- Concave slope' CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam . SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay .. CONSISTENCE AMA VFR - Veryfriable , FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P.- Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineraloev 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon -Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable); U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long -tern acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (01-90) ■■■■■e■ecce■■■■■■■■■■■■■■■eeeeece■■■■■■■■■■■■■ceeeee■■■ee■■■■■■■■■ ■■■■■c■■■■■■■■■c■■eee■■■c■■■■■■■�i■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■ee■■■■■■■■■e■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■c■ee■■■ee■■■■■■ ■c■■■■■■■■■ee■■■■■■■■eee■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ec■■■■■s■e■■■■■■■ ■■■eee■■■■■■■e■■■■■■■■■■■e■■■eee ■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■cce■e■■ ■■■■e■■■ee■■■■■■e■■■■■■eee■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■s■■c■ecce■■■■■ecce■■■■ecce■■■■c■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■c■■e■■ecce■■■■■■■■■c■■■■■■■■ee■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■e■■■■■e■■■■■c■see■■e■■■■■■■■■■■■c■a■■■■■■■ee■■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■e■■e■■■■■■■■■e■ee■ace■■■■■eeceeee■■■■■■■■■■■■o■o■■■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ee■cc■■■■■■ecc■ceccc■■■■■■■■eee■■■■■■■see■ ■■■■ceeeec■eee■■■■■e■■■■eeecacc■■■recce■■■■cce■■■■e■■■■cccc■■a■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■ec■■■m■■■■■■se■■■■■■■■ccce■■■o■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■e■■■e■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■e■■se■e■■■■■ ■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■e■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■eee■■■■ee■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■c■■cc■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■eee■■■■■■■■o■■■■■■e■ MENNENiiiiiiiiiiii iiiiiiMEMNONiiiiiiMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■e■■ee■■■c■e■■■■ ■■■■■■■ecce■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■ccc■ec■eeee■■■■■■■■e■eee ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■a■a■■■e■■■s■■■■■■o■■■■eoeo■■■■■oo■o■■■eee■e■o■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■�■■■■eee■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■eee■■e■■■■■■■■e■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■cc■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■eee■■■■■■■ee■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■eee■■■e■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■c■e■■o■■■■ o■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■e■■■c■■■ ■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■s■■■■■■ ■■■■■■■■■■eeeee■■eceee■■■■■■■■■■■■■■■eeecc■ecee■■■■c■■■■■■■■■■■■e■ ■■e■■c■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eke■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eec■■■■■■■■ ■■■■■■■sec■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�..�■■■■■■■■■■■■■■■e■ee■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■e■■■c■■ec■■e■e■■■■■■■ee■■r ■■■■eee■■■■■■■■■■■eeccee■■■■■■■■ ■e■e■■■■■e■eee■■■■ecce■■■■■■■■■■ ■■e■■■■■■e■■■■■e■■e■■■■■■■■■e■■■ ■■■■■eccc■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■oe■eecc■■■■■■e■■■■■ecce■■e■■■■■■ ■■■■■■■■e■■■■e■c■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■eee■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■ec■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■o■■■■■■■■■ ■■ecce■■■■■■■■■■■■■c■■■e■■■■■■cc■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■