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144 Cornwallis Drive Lot 36 . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 989900025 Tax PIN/EH#: 5831-98-5170 Billed To: Dick Anderson Construction Subdivision Info: Pudding Ridge Two Lot#36 Reference Name: Location/Address: Cornwallis Drive-27028 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 4170 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: jy // Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. a 4 Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature:. Date: DCHD 05/99(Revised) �l DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT , ', •• Environmental Health Section •' P.O.Boz 848/210 Hospital Street O J� Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 989900025 Tax PIN/EH#: 5831-98-5170 Billed To: Dick Anderson Construction Subdivision Info: Pudding Ridge Two Lot#36 Reference Name: Location/Address: Cornwallis Drive-27028 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 4170 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher:7 Garbage Disposal: i f Washing Machine Basement w/Plumbing: 0 Basement/No Plumbing: 0 Commercial Specification: Facility Type /� #People #People/Shift #Seats Indust�ria+l Waste: Lot Size Type Water Supply C 'O Design Wastewater Flow(GPD) Site: New la Repair System Specifications: Tank Size/ GAL. Pump Tank GAL. Trench Widths Rock Depth 1 `Linear Ft.' /d(/ Other: As stated III 15A NeAe 18A accepted Systems may also be use ! Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.o hone#is(336)751-8760.**** G" ne �1'je ��-� Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) Dick Anderson 33G 998 7279 p. 2 APPUC•1710N FOR SITE EVALUATION/IATROKMENT PEMIIT&ATC f ' , Davic County Health Department 7y1mumerrtaf HWlthSecdon P.O. Dox 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-0760 f11S14FORSAM'+++ TNIS AmICATIOlr CANNOT DS PROCSSSSD mu=s ALL TSS RSQUIRSD INFOJ=TZON IS PROVIDED. Refer to the INPORNATION SULUMaN for instructions. ✓1. Wawo to De Dllled Dick A►.)�t=,�sc{J t-)L +/#atltng address 7-7,-S W 109 N A:h-� LA u- some Pbone �f7 cicylatate/TF ZZs Attie Nc 770Z,1 aasiaesa Pboaa 1?4'? 7 ?y ✓ 2. Nus•on Psmlt/ATC If Diftarent taan above D eek A 1Jdt-,t2-soo L.L'oS�,,"1 SrJ`r Halting Addrasn ZZS t'�:r-'R Cl t?:'.!'- ('r`„rj% ClW/stC'k /y ate/zia: MO -.0;LLe e—' 7-7yZ6 1a. Applieatiaa row: t$Site rvaluation ❑=mprowoaab Pcanit/ATc ❑ Doth .mss: system to(:.ante.*--Be 13 Mobile Home 0 Business 13 Induatry 0 other --S. Type oystam rsQueated: fit.Conrentioa.l 13 cwlf nostSooal awdled 13 innovative _--A._--A. If Rasidenee: A People A Bedrooms 3 A Ilnthrooms 14- Dishvaaher �Dacbsge Di-pcaal l*aahfag hachins ❑naaceent/dumbing ClDasaaantwo Plumbia4 7. If leatae.e/Industry/OUwr: verity type A Poopla A Sinks A Commodes is Shavers A Uclnaln A Water Coolors IF FOWSERVICS. # Seats Estimated Nater Usage (gallons aper d.y) Lam. Typo of*star su"ly.'A County/City ❑ wall C1 Communitr ._. l a. Do you anticipata addlacas arespassionsoftkefaciMythUsystcutislntcndcdtoscrvc7❑Yet x1y. Ifyes„what type? t re• ORTANzv*'ACL)F msfilt/STC*rzrTc-niE REQUIREDritc)PER7YmottwmmREQUESTED BF.L05 EhheraPLATorSITCPLAfI S7DESUDAl1TlFDh>thedient M1hT11(SAl'PLlCrtT10N. _—I!roperty Dimensions: � Dt( Z' 12,111 1 i 4E-wttn-r DIRECT]OHS(rrom Itoclartl(c)to PROPERTY: r-Tar 0lftce PIN: g- sa -31265"0 _-Property Addrrss: Road Name CIIYMP �r If in a Subdivision ,1 provide Information,as follows: p �lat= i 03 .r Section:, }Slosh(: Lot: 3� Date home corners Ilarged:: _ O Mill is to certify that the tafonuallon)vavided Is correct to the bat of my lmowtedre.I understand that any pertn}t(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,irthc site plans orintcadcd use change,or if the information submitted in this appllcation is falziricd oi•cdwaged. I.&trap,mmdasmnd tharl4m mpousibleforall d,.LTes urc&rrcdfrouj lkisapplfcalloa I.hercbr,give consent to the Authorized Representative of the Davie County_Ucalt4 Departnun t to cuter upon above described property It talc!In Davic County and otracd by to conduct ale(testing procedures as neem-ary to deterntiue the site suitabtiity. TRIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following:Eristdug and proposed property lines and dimensions,atruciures. sctb2cky acrd septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: d / b0 o a s Sign given Account No, Revise)DC11D(05/03 Inrvoicc No.1-7 y r'. ,t .,y, .m �r .1": <,. r . :.a }.r14. f ..r' y "1.1`(tf Z;-r:fSy- !1'. ID''I_.' C�•tp1j�'" l .,�: ° 1, ,� ? .,,�:� ; E 1 t'.;! ,. i D'.�r i', tL1nJ'.rub' i .gtc v., 1y, 11 ,�.. yQv. 1 , + � /��f {y } ;i.. 4 rK. .;i ,1 ,. x t e ,`},_ �, J J,r*:'.„J. �� +� _{•t'�4.),t. ` +'} a c j u ,�. i rf t o :''v f.1:'c:' S L r J. .,`a .j z r r J s"'..- ,.q y. nn�a.+. 9!A 'L._ } ^, +. y + i.1 LL .+ F; .V� {J .J'°'s S 1 r i.r. �i .t.+ ., r it r:.:-Y. ?( rt Y. •�, 1' .•Ji -r, J '2 it v :;(. .,, : Y Y -F...•yr t4 ,, .y .-t r -1.),...",< r t J•'.,. f //��Y.4s�8 J ,. y , k ? ..S.�r.�.L,�. y .. 'S}'i' .f�1 rqz.- r:J i y t) r L '.;: � v , ; Y ! i, r `, h. f1 7 f v ',r t ;Si ... .Y.,:.2 1,' ' ?' ^ { + .^r y"r1. a "l2'tg61 t*%!; t ?y r,,' r :, 3 II x i ( r s: s° + t. ....l• ,'. '�:� N.- ri. r. �.; s . t yf,, ta,. t •.i1. 2 M \ Or r A,, AT " t. I. i { " r,�' , f r ,.a { ,r, ` _' ' .` 4. j �' LOT 3 Xa . % �,ya;,'u `� �� 1 AREA= 39,455 3 sq.ft.' • t� \ "• �i..N�r1, u .J.,,,SC• ti, / F I ` �' /- i -r•. c 1 m o..� Wo. EA .:30,'026 \s74A �r / / t, to � «i z. tic z 1: . LOT 37 .. �. ,,�j ` s, , 1 r• .. o s sg ARTA= 30 019.42 sq, f t:'' m s b 3 !1 t _. t �4.L •. j . .. i. I . ... -, :3 I ,{. �. .1 t . .. m .... . , .J .. ;w..': ��.._. .. . . ►. yL '. : .. t: ..1,� �.,::. T ',� . 66 :3 /. . . : ... .:..: g 83 027 E. O. ... .......'' 1 :. ..,.S.02' r. . .. . .....r'.-.. . ... G .� ,. .,: -:-. / r:,.J-,. 1. .1 W .. . L - :' ,'..:.' .. , ....•...:. �:.'� is � bph:..,.... .. . �. fzKtaa :.. j" ,. ,'......., a.�.,,.„....' a �.. . L':'.,' NC.2 ,.. ,_.' .. ,•Ii. 4:1.- ... A .. ... r .'r F ..r:..::.'......' .. f,D t ... � rte, ..,L. ....�.;�,.• �.. r w•� ..'.. to �� m fi .i�r n� } r i a+ w •• ..+,� Frri i !.CUFi4E:7.. DELT,i •L RAD1U'.`, 'IJtC'", CHORO't.'r'TAWCEth 'utOft[) BRO•+. ."W" _, u it iteiie' 1.mo /' e6.e9_ e63i 'iJ.77 'S 10`S2'ie�.:E',' : + N '' % S: '�iu 7�� C 1TOYSfT' •, 9 80,,.. .�� (`Qa+, /. * C2. t 67.67" t t k37" "E6.22' 5 39 St 45'.'E••" 7rs5 to 4t.90 •� Y..' W T. LS? ,:-: ,���1��:«...,;,Q vii C3 6"5245 : 327-03''• 311.26,''. 3424 t966'" S 4T40'0•, E•' ,now"it `t ,; a,0'VESSJp��01' C{` 2CST'46'"' 327.03: f40,St1', 17454 7134 S 37S45t? E.. 'of dfaaa ` S�.1 t9 .':' -AL;:Povt c ;'., f, ..EAL I' ,�" act In 1 c s: L 2527 naF p: I. 9 x Q f, x; d I 6,.9 ,i O : A, p +^ ';ryq�`An, xr t t. t, �J', 'i t ty��+� y :,, Q +1, .. /�� ,wash,p tbl. ^�Aos Man'I. ' IaY,gK''�t4 } r f '.IO"W to.Cofnplf /rtM tlW'COY1ky$1t�viaiM.Ra6Ul4tbn.'1rR}1!♦fa .a jer•-S:7 r • r 4 xr , ^. t: rte.of 1wCt1'.yartauaa,'if eei�.>,a ort.t,atad:tn.tfia."irwtat ': -1 ::%+°'" 1-t t �M OfT1Cf)f'S'CF1CRf1G[tr `„R d,tft 9tarmir q 9aord-%M Omf.R Iws barn-acyew" far ncoedi.4: . . Y - 2 �` r T 1 .. ie ft office'bf Pool of Daaea k 4 Ixa6j not" thal wM f+� [Jib 9eT!1�4 a J f k� ti.1w11��� a Y RavlaWo fyflr a 1]ov1' a0oro+d+ol raeotdotlan daea not 1r ebdet cpppwd.tn nato4 aM. LN•T1Kf��t�4�15 s 't Y iaR.ry,t.meY•of'µeC.te.tnkA''tMs raA1. �• :y utffin,story:focNtaa'nac door it uefedea:ootraw� !a fhb �rL0�Fs,'_�Stw: ,.sitar.- .: awd2_ oi,rOvheEa:t!;: •fof';noarfa.e,, cegefru!{_ rr :'of bylldx'�or ttrxE,ret? rY'Li" �4• e�:',,v ^1+' off ,2004 - .,n:; 11 ' CATION FOIi SITE EVALUATION/IMPROVEMENT 1'LIih117'Sc i1'I C Davie County Health Department JAN - 5 2004 Environmenta/Hes/th Section P.O. Dox 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 GM OV',11EMA t = (336)751-8760 ***IMPORTANT*** TIiIS APPLICATION CANNOT ISE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed �V r bc- Contact Person I-Sailing Address l 7 V 4/14t,4t, Jr �1^ Home Phone City/State/'LIPDusiness P110 LAC 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: LrJ Site Evaluation ❑ Improvement Peiznit/ATC ❑ 11uLI1 4. System to service: lK House ❑ Mobile Home ❑ BusineDs ❑ Industry ❑ Other 5. Type system requested: c ❑onventional 'conventional modified ❑ innovative eAj , v�� . u � r S 1 G. If Residence: 11 PeopleQ(�ap„tIv U II bedrooms Or II LaLhroont:; /.S dishwasher []Garbage Disposal LOW shing Machine ❑basement/Plumbing ❑Basement/No P-lutubi.ng 7. If Business/Industry /Other: verify type It Pcople It Sin1s 8 Commodes tt Showers It Urinals 11 Water Coolers IF FOODSERVICE: It Seats Estimated Water Usage (gallons per day) _- 8. Type of water supply: VCounty/City ❑ Well ❑ CommuniL•y 9. Do you anticipate additions or exImilsi011s of the facility this S)'steill is 111(cllded to serve? ❑ Yes VrNo If)'es,lvllat type? ***IMPORTANY **CLIENTS AIUST COAIPLETL•'THE RLQUIRL-D 1'ROPLltTY INFORMATION 1tl:Q(l1:S E'D --_! BELOW. Either a PLAT o"rSSITE PLAN jVUSTBE,SUB UlITTED by the client ivitlt'1'HIS APPLICATION. JI Property Dimensions: d / (}C j--e—r WRITE DIRECTIONS(Crum Mucksville) (u PROPER I'1': Tax Office PIN: # -z g-9 3J 51-252 23 (- U''J /`161 Property Address: Road NanicWa City1zipZa(.. wA ' 7029, If in a Subdivision provide information,as fol w Nanlc: gL� '---Section: Bloch: Lot: -- ! Date Ilolnc corners flagged: �v 60 ��I-cel S ,t-4•o 0(q o ob 4 613 This is to certify that the information provided is correct to the best of lny knowledge. I understand (11,11 .1113'pernlit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use cininge,or if tic inforn►atiou submitted in this application is f,1lsitied or changed. 1, also,understain(that 1 ani responsible for rill Charges ince -n-11 --ill this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the llavie Cuunly IIe:d(11 1)cllar(nlcn( nroperly located in Davie County and owned by�^_L- I necessary to determine(he site suitabili --7 SIGNATURI; '4 SITE PLAN(Include i &Ie following: Existing and propose(! nd eptic l cations). Site Revisit Charge )� Date(s): ---- Client Notification Date: E. Account No. Invoice No. 3 • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001109 Tax PIN/EH#: 5831-95-5170.36 Billed To: Earl Groce Subdivision Info: Pudding Ridge Lot#36 Reference Name: Location/Address: Cornwallis Drive-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: .7 acres Date Evaluated: 1 LI Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Sloe% 7 HORIZON I DEPTH - Z ©- Texture group e-4— Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 2 �Z- Texture group Consistence F. Structure Mineralogy ►rA-10 ►Xu HORIZON III DEPTH 'l Texture grouph5. Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ------------ D•Z SITE CLASSIFICATION: v ' EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: N'_5' OTHER(S)PRESENT: &cy- QALX_ REMARKS: r\km 10-"C014 p o '`.-P LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENiiiiiiiiiiiiMENNEN �..��■■ 111■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■����C�iil�■■ ■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■:*��1■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■1l161■■■■■■■■■■■II■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ill■■■■■■■■■■■■11■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■d■■■■■■■.1■■■■■■i�■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■i��]Il�llt11711.■/'■■!ri.■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■