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144 Canton Road Lot 16, Sec 2 ��, ^. .I :•r�-u DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE- OF COMPLETION *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a Sanitary Sewage Systems _/ ��'�3' ' 4�% y Permit Number Name f"//ir7'r',-� ;,� �,%f. <-T, �:'_L—Z Date 14- _2,-1- -(Z 1Z N2 t 7 767 Location Subdivision Name 1 1ul Lot No. 1—1 Sec. or Block No. Lot Size—�--/— House '� Mobile Home — Business -- Industry No. Bedrooms No. Baths c—Z' No. in Family Z-1-Z2'0' Public Assembly Other Garbage Disposal YES ❑ NO ❑ Specifications for System: 7 r Auto Dish Washer YES ❑ NO ❑ Auto Wash Ma^hine YES ❑ NO ❑ ��p�*✓ Type Water Supply *This permit Void if sewage system described below is not i tailed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the int d d se ch n .�?�� �r� �l� / `-'�.,,,�, �,( air ✓ � r- Improvements permit by — -- *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by �� ►g o 0 Certificate of Completion -,% Date 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. r� � ot J Roy APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department ✓ Environmental Health Section 1 51993 } P. O. Box 665 f � Mocksville, NC 27628 1. Application/Permit Requested By (Cl,- 4 VaEOV�Q AJ a 4)5 T ZZC., Mailing Address_ e.T 8 Uy x �� '7 /�IO C/a's✓/ _ Al.C. �27y.a � Home Phone 474!&2474!&2- 7J 7�/ Business Phone T k ' 7-:� 72 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application/Permit for: General Evaluation ❑ Septic Tank Installation 4. System to Serve: V40use ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision (Veil-7"L �b C_Lc;cc) Section Lot #_� ❑ Basement/Plumbing No. of People ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms L.�/Washing Machine No. of Bathrooms 7-0 �a- u Dishwasher Dwelling Dimensions G;'Garbage Disposal 6. If business, Industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes a 2 -3 No. of Urinals No. of Lavatories ca, -3 No. of Water Coolers No. of Showers D- // Water Usage Figures 7. Type of water supply: 04ublic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions x'- e-0 M Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes l B'No If yes, what type? "NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: This is to certify that the information provided is correct to the best cLoy knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. 3- /0 - 2,3 DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fand ECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. ked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described cated in Davie County and owned by all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment al system. DATE SIGNATURE t. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT a�- Environmental Health Section \ Soil/Site Evaluation NAME c-\f, N C` SL N DATE EVALUATED ADDRESS NA 26 g�{ 3 Lam-? �bL� r. PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY o s a LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By:C E l- Auger Boring Pit ✓ Cut FACTORS 11 2 3 4 Landscape position Sloe % (! HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH -7 •e Texture group Consistence f Structure 5-Ae A6 ✓J J/- Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION vz LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: Z� EVALUATED BY: .ca�p LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: „V OTHER(S) PRESENT: REMARKS: ?Z/1"1, LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE -- Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - $(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■.■O■■■■■■■■■■■■■■■■t■1111■ttt■■■■.....■.■■■■■...■t■■■■■■..Oi.1r�i.�i ■■.■■.■■■■■.■■0...■■■■■t.Ott..Ott.■■.■.■t■■■■.tt■■E■■■■■■■■■111.■■ ■.■/.....■■.■■.tt..t■■ttt.tt.tt■■tt.�%!�:�iirlir■■■.I■■■■..■■■■ttl■■■ ■..■.........■■ ■.■■t■■.Et■!���Gi- ■■.■.■■■.■...■t■.....■■....EMI■.■ ■.■■t■■■■■■■tttt■t■1.ttt■■t�t■■■.■.■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■..t■■Ott■■■ ■■..■■.■.■■■■.■■■■.Irt■..E■.■■.1t■■tEG7■■■■■■■■�M■■■■■ ■■■MMM■1■■ ■■■■■■■■t■■tttt■■.■Ir■ttt■■.■11■■■■■■■■■■.■■■■■L■■■■■■.ttt..tt■■I■■■ SOM ■...■■■■.■...■■■■t■��tttt■■ttt■..�tt■t■■■..s.t■r■■.tt■■■■tt■..tr�t.■ ■■1■■t..tOtt■.tttt.tltt■.Ott■■■■■■■■■..■■■■■ ■�Il■■■�■.■■■■■■�■■111.■ ■■.■■ttt■■..■■ttt■■.1.■Ott.■■■■...1.�1t�H�t I■■t■ .//ttt.■■ tt11.1� ■.....■Ott■■■■■..ttt■■■■■.t.■t■■1.�■ ■■ ■■ ■l\■t!■��►■t■■■ttttil.� ■■■t■■■■.■1■■■■■Et.■■tttttt.t.■..■ 1.■ttt■■..r�t�,rr��:�lcwtttt.■■.■ir■ ■..■tt■tE■■■tt■■ttt.�■.■.n■■■..■■■■■■■■■■■■■tt■r;�i■��1■■■■■■.■r=1�■�i ■■Nttt■..E■1■ttttt■■t.■ttt■..11■..tE.1ttM■t■�■■tt►�,twtt■t... t.t■ ■■11■■11■1■tttt■■■■.tttt■tttt■■.■■tttt■■■■■■■■.■E■ N■...■■■■tME�■ ■■t■■■t■.■1..■■tEtt.tt.■ttttlE..�...■....t�.ttttt....t.■r�i�i........ ■■■■.....■..tt■■■■1■1■Ott■■■■■■t■■■11th.l■.■■■�l;ir■■.%ttt■■■.■.tt■ ■11■.. ..tt.■ ■�i■■.. 1111■1 tt■■.t• ■■r�.t. ■r�■■.1 ■.tt■. 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An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People&k #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply _ Design Wastewater Flow(GPD) / Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width,�r' Rock Depth� Linear Ft. Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 o 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** ! V f Environmental Health Specialist's Siature: Date: AV DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000813 Tax PIN/EH#: 5860-98-1137 Billed To: Maryann Simmons Subdivision Info: Quail Hollow Lot#16 Reference Name: Maryann Simmons Location/Address: Canton Road-27006 Proposed Facility: Kennel Property Size: See Map ATC Number: 2192 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATA CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: i�i(' 'GG"c�/ 62X/ Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Lj F Septic System Installed By: __�4yww,4 01 - Environmental Health Specialist's Signature: _ ; Yy Date: DCHD 05/99(Revised) LS C� O V CEAPPUGATiON FOR WE EVALUATION/IMPROVEMENT'PERMIT A ATGDavie County Health Department Z 4 ED- EnvimmanMf Meufth Sertfon P.O. Box 848/210 Hospital Street Hooksville, KC 27028 (336)751-8760 ***IlwORTANV** THIS APPLICKTION CANNOT BN PROmmm U=88 ALL TAS R>ZQUIPXD INi'OMWIOH 18 PROVIDED. Refer to the INPORrATION BULLZTIN for iinnstructions. 1. maim to be gilled QYu1 Ctll�.. % lYl�}n S Contact persons 12/ I ao-A a l--14 nc 11 n'A' NaS iling Address /� C Q;{��- �� am* Rhona J?5O City/stat./asp A-d non ty•-,P T V 0- 4`7o0 susinses vhona 3310 - 37 eq-0 9 3L37 Z. mw on persit/A:C It Different tban Above Nailing Address City/state/sip s. A"lication for: 0 Site =valuation 13 Improvement Permit/ATC J0'80th e. fretum to ses:vioms 0 House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry )(Other fC��✓!C-' S. It Residence: I People a Bedrooms a Batbrooms 0 Dishwasher 0 garbsoo Disposal O weshiao Machina 0 sasamant/plunhing t] sassmant/mo plumbing 6. ze v4siness/znduatty/others speolfr two f Reopla f links I Commodes / showers Urinals # water Coolers I! 3%=SSRVICi: S Seats -...�_ Intimated water Usage (gallons pmt day) 7. Type of Mater supply: County/city 0 well 0 community 9. Do you anticipate additions or expansions of the bcWty this system Is intended to serve? 0 Ya �KNo If yes,what type? ***IMPORTANT***CUENTS RMCOMPLETETHE REQUIREDPROPERTY INFORMATION REQUESTED ,b BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED bZ the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions( X�✓`� WRITE DIREGTlONB(from Moek:ville)to PROPERTY: Tax OMcePIN: # �� 0 '��- 1/3 7 AtS$�- 0-9;37 A r/-0-'kJ Naine N L/("aa 7� n PSD 130-1�ar'tpre_. RcQ-_ 16° City/Zip , /YC d a C�Q�Lf Ar-,' e If In a Subdivision provide information,as follows: Name: tyj Section: Block: ioh Date Property FUUed: This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) bsaed hereafter are subject to suspension or revocation,U the site plans or intended no change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1,also,understand that 1 am responsible for all cbmges incurred from this appUeadon. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures a necessary to determine the site suitability. hel DATE —GQf _ �I SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DPLAN(Include all of the following: Existing and proposed property Tines and dimensions, structtbres, seibseL% era ser.— - ti:.:.:). Site Revisit Charge c, Date(e): (� �l Client Notification Date: ho ✓se- EHS: Account No. U/� Revised DCHD(07!99) Invoice No. ,moo 7-c-oMM� �i7/� LJ - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 090000813 Tax PIN/EH#: 5860-98-1137 Billed To: Maryann Simmons Subdivision Info: Quail Hollow Lot# 16 Reference Name: Maryann Simmons Location/Address: Canton Road-27006 Proposed Facility: Kennel Property Size: See Map Date Evaluated: /v' Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% /7. HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 'Q '' 80 Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: / w/2y ' /� EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE or ATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: ?_/ Landscape Position LEGEND R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■ee■■■e■■■e■■■■■e■■■■■■■■■■■e■■■■■■ecce■■e■■■■■■■■■■e■■■■eM■■■■N■ ■■■■■eee■■■■■■■■E■■■■■■■■E■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■ ■■eeeee■e■■■E■■■■■■eee■■■eee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■Nee■Nee■ecce■■■■■e■■■E■■■■■E■E■ME■■■■■■■■■■■■■■■E■E■■■■MM■ME■■■N■ ■■■N■■■■■N■■eee■■M■Ne■e■■■■■■■e■■e■■■e��e■ee■eN■e■■■■■■e■■eae■■■e■ 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of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the int d d se ch n JW r- Improvements permit by — _ *Contact a representative of the Davie County Health Department for final Inspection of this system between 8:30-9:30 A.M., 1:00-1:30 P.M.or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by 0 Certificate of Completion <� Date Z"Z9:–Z -tie signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the Aandards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function t:!isfactorily for any given period of time.