143 Canton Road Lot 14, Sec 2 � r�
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Permittee's DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 740
,Name: `` A—PA(,1y-jut 11y Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION 5711(d7
-tC " tl ' P.O. Box 848 3
Directions to property: ' LT j'``f Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone#: 336-751-8760 Lj
Section: Lot.
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:# - -
_. SYSTEM CONSTRUCTION
AUTHORIZATION NO: 002779 A Road Name: �1-' y 1c Zip: =f '
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter"I30k Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
�***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONIv11 HEAL•fiH SrEC^IALIST 'DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE / Y #BEDROOMS #BATHS G•_`y#OCCUPANTS_�GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE 1 '`C TYPE WATER SUPPLY 6CUA !YDESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. ^PUMP TANK��77 GAL. TRENCH WIDTH`��'•r ROCK DEPTH N A LINEAR FT.
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IMPROVEMENT
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FOR FINAL INSPECTTPN ORTHIS�� SYSTEM PLEASE CALL)3ETWEEN 8:30-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
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**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THA TH YSTEM CCRIBVD A HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANYGIVENPERIOD OF TIME.
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Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
, P.O. Box 848
'Directions"to property: d ``` 7Z'' ' ',t.TI -• Mocksville, NC 27028 Subdivision Name.
Phone#: 336-751-8760 t L
A JTO, Section: Lot: 1
AUTHORIZATION FOR
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SYSTEM CONSTRUCTION
AUTHORIZATION NO: 002779 A Road Name:
Zip
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
d' (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter r30 Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
f***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
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ENVIRONM0h 1`Al-..HEALTITSPECIALIST ( DATE ISSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE i) #BEDROOMS _#BATHS�= #OCCUPANTS_ _GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
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SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH `' ' ROCK DEPTH r� LINEAR FT. �
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REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: r^ , .. t' f`t 1�i / t f1t { 1 t uI
IMPROVEMENT PERMIt LAYOUT
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FOR FINAL INSPECTION O THIS SYSTEM PLEASE CALL P3 MEEN 8:30-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPERATION PERMIT
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AUTHORIZATION NO. L {
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THA THE SYSTEM CRIBVD A $HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I1 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYS/T�EEM/WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe % 3
HORIZON I DEPTH p- 2- i (P O-
Texture group G L-c-
Consistence
Structure
Mineralogy !
HORIZON II DEPTH Z -Z Z
Texture group C_ q
Consistence
Structure )I-
Mineralogy
IMineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence t
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
motet
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
R&I
NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised)
I
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AUTHORIZATIwz4b: 13 3 ") DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �[7
• - Environmental Health Section PROPERTY.INFORMATION
Permittee' r--� P.O.Box 848 1}
Name: t:5 --- �tj Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: C) oA1t-
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Directions to property: 14 %0'1 1 Phone#: 704-634-8760 Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
t nn s '2D 700-3 LL-1-11 SYSTEM CONSTRUCTION WASTEWATER Tax Office PIN:# - -
*
rJ C A•J-to� Road Name: r A,-�fiLA l> zip: 'Z ,00
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 1 l,of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
'l ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIR ITE14TkL-'HEALTHbsPECIALIST DATE ISSUED
` _• P Ate / 3 3. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT s�?
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
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f Name: � a` -- -< - 'n `''?3l1 Subdivision Name: i
Dire ,6n—s to property: i ``'�1 1`"'`�' `� Section: Lot:
•'--- IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:#
A-,41(:.rj ` T1 l ti Road Name: '^1W1 .. L> Zip:
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the.
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article l 1.of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
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„/' ►r 1 / f"�'" c:^ I�i PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRbt4ME14TAI,HEALTH{SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE /9 #BEDROOMS ' _#BATHS 'I,' #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes ozf)
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COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE J AC 26 TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD)_-- NEW SITE REPAIR SITE - ''
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK CP2 GAL. TRENCH WIDTH 3� ROCK DEPTH Z LINEAR FT.
OTHER Z P
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REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: L.,.t)T D T F C���ISTi,J- c :. -?�?ST+:=.°+1 .l� No"T /n/7c:isScG ry-
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
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BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
7 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,
-" -- IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
`Pefmittte`�s "
Name g" Ca. "t i _I Subdivision Name:
Directions to property: + `± {V �' Section: Lot:
IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office PIN:#
Road Name: t4,.,�3�. , t _ Zip:
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE = #BEDROOMS__�/—#BATHS 'Z."S"'#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or'No'
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATSINDUSTRIAL WASTE:Yes or Nod-
LOT SIZE t AC•[t TYPE WATER SUPPLY( r t)J�Lt DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) 01 NEW SITE REPAIR SITE 'r
�) ai
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK ILICO GAL. TRENCH WIDTH ��' ROCK DEPTH I Z LINEAR FT. I
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: si i G'f 1" 4 t ?r, C_._ ^j i i�. !'c, rUt_;7 +r 17�: 5�[ i L 1 5 7
17
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IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
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"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY:
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: t DATE:
"THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEFN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEM ';BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
t - ,
r -: ., _. c �..�,.,v„r/t•.-�„ •- �'1.-LRn,yr...,,,i• - ..----c.-.r—.yil.a�/f,��/•�--- ..
•-n tii �Y '
II
a 'DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT X56• t 0
y IMPROVEMENTS PERMIT AND, CERTIFICATE OF COMPLETION,
NOTE:Issued.in Compliance With Article II of G S Chapter 130a
.Sanitary Sewage Systems A;r, ?6 y Permit Number
Name 'Date �� 9S NO '8 0.0
Location � ��r f r✓ ` _ _t
Subdivision Name -` `� Lot No. 4 Sec. or Block No.
Lot SizeZzLe' — House ✓,---- , Mobile Home —_—_ Business Industry. t f
No. Bedrooms �,f ::No, Baths -_2 No. in Family — Public Assembly Other
Garbage Disposal YES 0 •.NO p' i' System:
'
Specifications for S stem:
Auto.Dish Washer YES N0 0
,
Auto Wash Ma^hine YES L1J No' .11 /
Type Water Supply -- ----t — --- '* -, Gtir.
*Thispermit Void if sewage system described belowJs,not installed within 5 years frondate of issue:
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change
ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMITILAYOUT BEFORE INSTALLINGTHIS
SYSTEM. '
Improvements permit by
*Contact a'representative of the Davie County Health Department for final Inspection of this system between 8:30-9;30 AW.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion.Telephone Number: 704-634-5985. .
Final Installation Diagram: System Installed by
- r ., �{. dM....�X.c`,yF+„C✓ �:.� 4 i yh:.a� T 1 r
,(V rtificate of Completion t Date
'The signing of this c rtificat�shall indic te'that the system,lescribed above has been installed in compliance with
the standards set fo h in the, bove regu ation, but shall in NO way be as a`guarantee that the system'will function
satisfactorily for any given period of tim 4,
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT P MIT...._........._...-
Davie County Health Department
✓ / _ Environmental Health Section �.,,,,,_� J 5 1993 }
P. O. Box 665
Mocksville, NC 27028 '
//��
_ .'_'
1. Application/Permit Requested By 1��CiG �iyY��_s Sr21 a/J S;F-; -Zzc,
Mailing Address e— fS X --�(, 7 / OC✓�SVr'CEE _ �.�. �770�
Home Phone �74!&2 Business Phone__,G�k ' 7- 79
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application/Permit for: General Evaluation ❑ Septic Tank Installation
4. System to Serve: wriouse ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly
❑ Business ❑ Industry
' J ❑ Other ❑ Unknown I t�
5. If house, mobile home: Subdivision (V A/,Lt-(6 G.G 6 cJ Section Lot # _/ I
❑ Basement/Plumbing
No.of People ❑ Basement/No Plumbing
No. of Bedrooms (Washing Machine
No. of Bathrooms 2 7 ff*Dishwasher
Dwelling Dimensions @'Garbage Disposal
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served No. of Sinks
No. of Commodes No. of Urinals
No. of Lavatories No. of Water Coolers
No. of Showers Water Usage Figures
7. Type of water supply: public ❑ Private ❑ Community
8. Property Dimensions / A Gee 4.0 73 Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes G'No
If yes, what type?
*NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property:
This is to certify that the information provided is correct to the best o y knowledge, and I understand I am responsible for all charges
incurred from this application.
3-/0 - 23
DATE SIGNATURE
CONSENT FOR SITE EVALUATION TQ BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property.
If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described
property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment
and disposal system.
BATF SIGNATURE
a DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT -I-,- L1
Environmental Health Section T
Soil/Site Evaluation
NAME ���� Q`�� �Z-•S n 13 DATE EVALUATED
ADDRESS VA 26 3 (o PROPERTY SIZE
PROPOSED FACIILTY ��� s Q LOCATION OF SITE
Water Supply: On-Site Well Community Public (�
Evaluation By:C C I- Auger Boring Pit ✓ Cut
FACTORS 1 2 3 4
Landscape position le
Slope
HORIZON I DEPTH i
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH T f
Texture group
Consistence �-
Structure / S
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE t
SITE CLASSIFICATION: EVALUATED BY: �F�,r�p � ��• -
LONG-TERM ACCE TANCE RATE:. OTHER(S) P ES NT:
REMARKS: __� vv Cj�$ii l"Aav�'ir1Glx
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-FootslopeN-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon -Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD(01-901
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