Loading...
400 Woodlee Dr ♦ ' ' . ' , DAVIE COiTNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-8760 Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-629Q Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Woodlee Drive-27006 Pro osed Facilit : Residence Property Size: 1.013 acres ATC Number: 3018 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MiJST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT C NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: ,� `.� ��� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �. ��t r r � � � ���/�d� % ���///J� . � 7� ��. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: Jf� '� � DCHD OS/99(Revised) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' � liz.�� / . . , Environmental Health Section ' � P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksvilte,NC 27028 (336)751-87(0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-6290 Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Woodlee Drive-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.013 acres ATC Number: 3018 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An ALTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type_�� #People 1� #Bedrooms�� #Baths� Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: 0 Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD)—��^J U Site: New L�' Repair❑ �� �� � System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft.� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEh9ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF C, " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.**** � �� Environmental Health Specialist's Signature: Date: :� � �� DCHD OS/99(Revised) : • . � • . p � ���. • ,,,� • AP:'L1�A710N FOR SETE EI�ALUATION/IMPROV[M19ENT PER�1tFT&!�i ��'" `��:_. �_.,���I�/ � Davie County Health Department � $ Environmenta/Hea/th Seci�ion �a �E� 4 „ � � P.O. Box 848/210 Hospital Street Cv(j� Mocksville, NC 27028 Eh'�����,r^1F� (336)751-8760 Dq��E���Jvry�1� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALI, THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOF2MATION BULLETIN for instructions. �� f, /� � 1. Name to be Billed f�� ��� �e � ��-�(�� � � � � ���-�t"-�'�r� K �, _5 Contact Person ;,.� ' ---'�'---- - Mailinq Address ��� /� �-�E�.� Home Phone ,3��►— �'��i�— ���l.��� � �-�-�-,�_ ��. Z�V�lp 11 1 l City/State/ZIP Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailinq 1�ddress City/State/Zip 3. Application For: �d' Site Evaluation � Iutprovement Permit/ATC �th a. system to service: ❑ House C1�Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People � # Bedrooms _� # Bathrooms �� -� �..-. ' � U Dishwasher LI Garbage Disposal �4�Washing Machine i_I Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing 6. If Business/Industxy/Other: Specify type # People # Sinks �i Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Z�Pe of water supply: ❑ County/City �d Well LI Community 8. Do you anticipate additions or cxpansions of the facility tliis system is intendcd to serve? ❑ Ycs ,�No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETH� REQU/RED PRO}'ERTY INrORMATION RGQULSTGD BELOW. Eithcr a PLAT or SITE PLAN MUST BESU6MI7TED by thc clicnt witli THIS APPLICATION. Property Dimensions: / f?s ( " � � 3 WKI7'I:UIKGCI'IONS(from Mocicsville)to PKOI'Glt'1'1': ` Tax O�ce PIN: # �_��- �v �-(o ZS ° � �� �A G� 'r"0 /�'�fi-a,.�_.rv.n-r� Property Address: Road Namc L��(.�P l�'-. ���M`L .� �O� I►�� ��' o ,;� � l��' ,-r �. ,.,,�" City/Zip `�.7 U la ' if r���-:?_ . �._,,.�_�i.: ,'c . ..�. . � ,._ li'in a Subdivision providc information,as follows: --�-�"� n�; !��''-`��^�� Namc: Scction: Block: Lot: Date Property Flaggcd: �`� 0 / This is to ccrtify that thc information provided is corrcct to thc b�st af my Icnowl�dge. 1 unLcrsfand tiz:st any �;crmit(s) issucd hereafter are subject to suspension or revocation,if ihc sitc plans or intcndcd usc change,or if thc informalion submitted in this application is falsified or changed. I, also,�u:dersta�rd t/tut I anr responsible for n!/churges iitcrrrrerl fro�s tllis applicatiar. I, hereby,give consent to thc Authorized Representative of thc D�i ic County fie.iltl� c�artn�ent to cntcr upon abovc dcscribed property locatcd in Davic County and owncd by ��.�t.�+��..�.�r-YI F..��:�_________ to conduct all testing procedures as necessary to determinc thc site suitability. _} �1 (ff� � � � DATE ` �... w:� .,.::. � J SIGNATURE I ,�+-��.f'%.�i�`;"r�s r" c---'1r—"�-��'' TH1S AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of thc following: �xisting and proposcd property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Sitc Rcvisit Cl�argc Datc(s): Clicnt Notification Datc: �HS: Account No. `7 Revised DCHD(07/99) Invoicc No. � �� _� _ _.. .�, .. . . � � _ .:,- _., .:�, ; _ __ _ __ _ __ _ _ __ ; - . _.. . . . ,_ ,x,,�l � s �� j ' r , i ; � i I � ' � $ . � �� � � ; ' �� ,� - f i1 ; 1. ��s�l. S ,r�r.� ss..G►-'.""".'�.�,�, ' � ��► � k ` +, �- 1 i � J � �,?� , -- �:���t�,a ��..t..o, � - � ...�; �_� � � '; �I �� ��..��`/ - p� - �/ �� �1 l� '�' ' 7 �`'�i,�- -�s , : � � �. ��� � ' � . �1 � � � ��%-.� _ . , �J � � �=� �--� � � , .�. .' � �� � _ , , , r — � � L-.-- ---_—._- ! f i .�L- i .>:`_� !_S 4"�.--✓!.� �A� � . � � � , �.__�. . ..._.._._._ __ __._ _ __.._ ... ..._.._ i � � � � ' ' ; ' �-_ �.,� °�-:� 2 Lt..� ; I I '' .�-1 '`"1� � 1 � 11 £5 � ��. � � � 2.?,� , 7�� j �z � � � ; LC�� � c7. 2�, ; . �.�. . ; _ , i . — ,���.. � � ?�, �� ��� � , , � ' `_, 'Z G�° �rJ� ,'-�--ii� ' J � � � � � i �. �-,�, I —.-- , �. t i , �`� ,,,.,�.. . � ,.,�.� ' � � ---� -� � � ; � ��� { � , 4 � � , � � ' �;�- i .� � � ,� ; � � =���' � �� ,� � ���� ` , � .- � r b" 1 ���..� f � / 1 E I � � . � f i �� � � t I� ! � C�U�?�/� � � � `� _ _�___._ � '� a ' � " _� � � , �i. z i ► s 2 2 d. - � �G , � = I -t' ,� -7 l . 2� ' -� � 2 2�`1�� ��t�',� �Q -�` �} � ���.�,—r ' , o— �; � �..� ��. r�' I� �1 c+ � L,c,:� 14t. 7� � , � _ ,� � ' _ � , ; -z ,� j /�ZG; , �.,�.,l32 � �r i _ p , ,, `t.�., ; cl� �" ��� �%' � �� 2 1 3� 1 �F , _ '..� � � � _�, ` . � _ t . ;. � � . � F � �'�C.% , O �� ,? ' ' N �j� `'� � rp � -� � � �' '� � �;: j .� `' � : � ; ;: �� � � t 1 � N C ° � ---- --� .,� ,� �.f P � ��� ,, � - �;: -e- 7 � _ _ ; -----._._. _-- ��_�Z'� �� .�, f �' , � � ; �„Z,� ' --�....__._.� �� . , ��; , .�- �,:_ ;' .". � ; ,��� ,_ �;. , !r � E 6 �� �t��. � ; N x -� -- - - _ - � �p ' ;_ ►� � a �-.i.r�� �.s, i cz.r.�.r� � f , � �e,pe�►��re��,�� 1 ��� ,IJ caR ''�P, I __��t.; ���-- s 1I f � �G, � (�:a�r��t'���u�'�. � -;�� o ,, �- , .�, s � , G� r1-� �Td.�-1 C��! ....�. ,: �`.,o�•°FEssi' ����v ": c,,,, ' ,� _`i�' � a� '`� � �.�� _ �1 c��� c�a �*z �.ti�►:.� � ~o°�� ��g•' s �,. t� � ,�( ,� �j i � f, .- �4 �; OZ � � �'� 1 "'�.. 11 "� 11.ti.� ���iti � !►<l�r1�� � S�.Al. � ' :J 1 :�.; � 4�-92�' r._: � � —y� � o' � L` ,�;� •,.��i4 `�: : � i , `�� �1�;,, �� � ':, •o.;SU�;.• � `�w f � ' `���'4' L.. QV�,����� —�,.� � t �}+'j � �r���i���o����'�-� .- - _ � � - � '� � t G...��� _ ' G � � . � /�. C. {14.lATE -._ _ _,._._�j _ � -m-- �...�.7 `o t� � ' ��,�.1.....? f`�i 1 'rJ � . � i 7$�SMALi.t7�N�ORD RD. �� , —g (-� � lJ� ' � ,, L'E�Vi�W1�.LE, N.i.. 27t723 o T�'"�` a � "� ��� C.,.�.t �.,,,`�1 ..`_� � � �, �, � � ; �I —� p_� . �v �^ � � �1 � '�''�.ra � j� �j ' /� � � -•-, `�.,7 �' EO��� ���a l.� c� --"�.G`.�4:�..—'— -- 7 r�t� �1 � �� � � � �� �� `rr� _. �� � '� ' .....�.���� ��...1..� � . � _ � j _-.. . . _..� �� ,� , . .: +�S_. t � ' 1 � r _ __ _ _ _ �.� ' �?; � 'Q�� j ����� ���....� _____� � �� -�' ! -- - _ __ _ . �`-�``'-�---�-.._., ,�� �� �,L�a,�t�..--� ��. � r-.,�. f.� . , .._ ... _ _ '� ` . �\/�.�.�w��. , �, �! f..�fw• •w..l' , I - .� • -- -___ r , � -��� , '�_ 2. �'% � � � :i _.___ _ _.____.____________._._..__---__.� ;�,�r. ; � � � - :�, . � . - ----�_____„��__ . , ; _�___,.�_�,.�. � - _ _____�� �� __�.� _�__._ r�.�-.� �_._,-.�_r_-_�_�____ __.�_ ���__ ��� - � _ � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • � • . Environmental Health Section + ` Soi]/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001764 Tax PIN/EH#: 5863-61-6290 Billed To: Ausbon Ellis Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Woodlee Drive-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.013 acres Date Evaluated: /��y��j�_ Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut [ � FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition 1� Slo e% HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: 1�{ � EVALUATION BY: ��Y��� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: � � ` `" /� � LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■�������■��■�■������■�■����■��■��■��■��■����■��■���■�■■����������■ ■�������■�■�■���■�����■�■��■���■����������������■■■������■■������■ ■�����������■�����■�■■��■■���■���■■■���■��■����������■■■�������■■ ■����■�������■�e■��������������■ ■■�������������■���■�����������■ ■��������������o�o�s�������������■���������������so��������������■ ■���■t����■����■�����������■������■■■��■��������■������■���������■ ■�■����■■���■�����������■�����������■�■��■���■�■e■��■�■■������■��■ ■■���_��■�■ov�s■o.��■�s■���������■�■■�■����■���������■■�������■��■ ■���■ ■����■���■�����■��■�t���■��■■�����■����■�■■������■����■■���■ ■������������������■������■■v��■�■■���■■�■�������ses■■�������■���■ ■���������������������������������������������������������������■ ■�������■����������■�■■�■������■ ■■����■��■���■�■��■■�����■��■�■■ ■������■■�■�■������■������■��■���■■■�����■�����■�■�t����■�����■■�■ ■����■■���■����■����■������������■�����■���������������■t■����■■�■ ■�������■��■■�������������■���■���■����������■�■■����■■■�����■���■ ■��������������������������■�������������������������w�����������■ ■���������■■■■������■�����■��■�■�������■���■������■��■��■��■���■�■ ■����������■����■���■����■�■�■��������■��■����e■��■��■■���■����■�■ ■���■�v������■����■���■�■�����■��■�����■���■��������■�����■�����■ ■���������������■��■������■����■ ■����■��■����■■��■■��■���������■ ■���������������■��■�����■����■����■■���■����■��■■����■������■��■■ ■����������������������������������������������������������������■ ■�■�������■����■�■��■������■�����■■����■���■���■������■���■■�����■ ■����■�������■��■�■■�■�����■��■����■■�■���■�����■���e■�����������■ ■�������■�������■��■�����■■��������■■���■■������■■��■■�■������■��■ ■��■������■�����������■���������■���■����■�■���■�■���■�����������■ ■����������■����■■����■����■�■��������������■��■�������������■�■■ ■��������t■�■��■�■�������������■ ■■■���■���������■���■■■■■■���■■■ ■■�■��■�■��■�■�������■��■��■��■���■���■�■���■������■■�■���■������■ ■�■��■������■■■��■�■■■■��■�������■■■�����■■■�■�■■���■■■■����■■■■�■ ■�■��������■■�������■■�����■�■���■��■���■■■�■��■��������������■��■ ■■����■����■����■�■������■■��■����■����■���������■■������■�����■�■ ■����������������������������������■���������������������������t�■ ■�■���������■�■��■����■�■���■�■■�■■■■���■������■■���■■■����■�■���■ ■�■���������■��■�■��■�■���■��■�■ ■■��■��■■��■���■��■■■■�����■■■�■ ■■�■��■■��■■���■��������■��■■����i��■�■■�■■��■���■������������■■�■ ■���������■���■■��■�����■��■■��■_�===========■����■��■����■����■■■■ ■�■��■���■����■��■��������■■E%���■■�■��■■�■�������■�����������■��■ ■�■��■■■■���■■��■����■■����\\��■���■■���■■�������■��■���■���■���\�■■ ■���������■�■�■�■����■���■���■����������■���I�■�■■���■�■���■�■■���■ ■����■������■����■��■���■�■��■������■��■���■I���■■■��■■�����������■ ■��■\��������■�■��������■���■��■■�����������'��■��■■���■■��������■■ �����������������������t��������������������������������� ■��■���■���■■�■■�■��■����■��I■■������■�■��■■�I�■��■■����■������■���■ ■��■�������■�����■����������I�!�������i����■�I�����■����■�■������■■■ ■��■�■��■��■�■�■��������■��■�■���■����■■��C:������������■�■■■����1! ■�■��■�����■������■���������■����■�������������■■��������������■�■ ■■������������■�■�������■���■■�������������■���■■���■■�������■��■■ ■���������������������������■■�������������■���■����■������������■ ■�■■�������■�■�■�■���■■���■■���■�■�■��■■�■��■����������■��■����■■ ■■■��■��■���������■�����■��■��■■ ■���■■■�■■■�■■�■■�■���■�■■�■��■■ ■��■���������■■�■��■o■������■�■■�■■�����■��■������■■■�■������■���■ ■■����■�■���■�■�■��■�■���■��►/������■���■��������■�����■��������■�■ ■��■����■�����N��/��������►'��i�����������������������������������■ ■����������■��������■������i�►7■I■�����■��■�����■���■■�����■\�■\■���■ ■■����■■■���■���■����■��■��■�■\��■���������■■��■��■���■������■���■ ■��■������■�■�■�■��■�■��■■��■�����■��\■���■■■��■■�■��■�■l�����■■�■ ■��■������■���■��■�■■�■�■■���■�■ ■■������■■���■���\■■��■■���■���■ ■�����■����■���■�■��■��■�■���■�■ ■�■����■■��■�■�■������■�������■■ ■���/�����/�����������������������������/������������������������■ ■����■■����■���■����■�����■■���■��■■����■��■���■����■���■�■��■■��■ ■■������■��■■■����������■����■■���■■���■�����������������■���■���■ ■■■�����■�■■■�■�■■�■�■■�■���■�■��■■����■�������■��■���■�■■�������■ ■�����■��������■�■�������■■����■������■���■■■��■�■����■����■�����■ ■�����■��������������■�������������������������������������������■ ■■������■�������■��■�■■�■����■�■ ■■■��■■�■�����■�������■■■■�■■��■ ■�����■�■�■■■����■����■��■■����■�����■���■�■�����■���■������■�■�■ ■�■■���■��■■■��■�■�■■���■■■��■����������■�������■■���■■������■■��■ ■�������■�■�■����■��■����■■����■���■■���l�■��■��■����■����■■���■�■ ■���■���■�■�■��■■���■■■��■■����■����■�■���■■■■���■��■■��■■����■��■ ■����������������������������������������������������������������■ ■■■����■■������■�■�■�■��■�■�■�■��■■���■����■■�����■■��■�■����■��■■ ■�■��■����■���■■�■���■■�����■�■��������■���■��■�■�����■����■■���■■ ■���������■■■������■■����■����■■ ■��\■�����■��■��■■■���■■■������■ ■�����������■�■������■■���■�■■���■■�■�■��������■�■���■����������■ ��1��������■�������������■��■■����������■������■��■�■����������■�■ ■�������������■�■������������������■�����������■���■■��■������■��■ ■■■��������■�������■����■■����■■�■��■����\■��■���■��■■����������■■ ■■����������■�■■�■���■����■�■■����■■■��■■�������■���■■��■����■��■■ ■■��������■■�������■����■■����■■�■���■■�■�■�■■�■�■■���■�■■■■��■■�■ ■■■����■������■■�■��������■■�■�■�������■■��■�■�����■■������������■ ■����������������������������������������■����������������������■ ■■■����■��■■�����■�■■■��■■����■■ ■���■��������■�■���■��������■��■ ■■�■�■������■��■■���■■��■■■�������■���■■■��������■�■�■���■�■�■���■