159 Wilsons Farm Lane 10
AUTH"ATION NO:' DAVIE COUNTY-HEALTH DEPARTMENT
•
1364 , Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Perml[tee' P.O.Box 848
Name: Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone#:704-634-8760
Directions to property: Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name: d,�. Zip:��
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. l
ENVIRONME*AL:HEALfff SPECIALIST DATE ISSUED /�
,/�, [y.t ^c i .a--wy,.y i.-ti-- ...o.�, :i�. ...-*;7'"Y`"1..},r�r;r^1'ti .-rT .:t.�r .-.f t+. =."R,:t.'-•.F . �r !n ter„ 7r'
d
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT '
�.
1364 IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Perms
Nae- Subdivision Name:
ctions td property. - AX✓�'/ Section: Lot:
F IMPROVEMENT
1' PERMIT Tax Office PIN:#-, _'-
Road Name: / Zip:
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE P
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONME TAL HEAL �I SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE_� #BEDROOMS S-? #BATHS—.I—#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE, -5:& TYPE WATER SUPPLY Ate// DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE__ --' REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE�� GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH, ROCK DEPTH _ LINEAR Fr. .Foo/ l
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
L+
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT
C� SYS M INSTALLED BY:_�4�5:rV n1l
O ti
{G1 p
N
d
W JAOOS�
AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBE OVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I 1 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05196(Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PEW Alc
t Davie County Health Department [ [E_
Environmental Health Section D
P.O.Box 848
of ,1 � v a NO 13 1997
Mocksville,NC 27028 `(704) 634-8760
G' J ppk (0
****IM 'ORTANT**** HIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed 1)I4VID AN lGiff Contact Person C—c;NAU) OP, L AID>`}
Mailing Address 3 y 3 M , Home Phone?D I}• 9 7A•�]/ f�
City:State/Zip STA-P Ut Ip—A'e • cM,�2 Business Phone 271?" q2 a/ '
2. Name i.Permit/ATC if Different than Above
,a Mailing Address J
Ai p City/State/Zip
3. Application For: [)Site Evaluation [)(Improvement Permit&ATC [ ]Both
4. System to Serve: $House [ ]Mobile Home [ ]Business [ ]Industry . [ J Other
5., If Residence: #People _ #Bedrooms _ #Bathrooms_ DishwasherK'J Garbage Disposal
Washing Machine Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing
6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes
#Showers #Urinals #Water Coolers
If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons"per day)
7. Type of water supply: [ ]County/City KWell [ ]Communityt
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this syste is intended to serve?[ ]Yes ( No
If yes,what type? o3
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT*** OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATV'N.
Propen;Dimensions: C'� WRITE DIRECTIONS(fronl Mocksville)TO P: PERTY:
�o R u �i9c�iYEc��Inj -
Tax OfficePIN: #�- - 498 USO &.Sr A&M Moek!;ALZi60
cl, Prop" Address: Road 14ame q �"S I � qPAAU)'e, WE tdt In /d Ml• &MoX,Zo'Drio�2
aa//
City/Zip �DC]($Ell1',E. KL aca ; : AacLjmrC MAt)lPdyAerr' i_r n. Lm*P
If in S! )division provide information,as follows: :Ort /� - a .SM,AU /10q,; i-TON LefA Nfi!K FBE
' /
Name a U,/�•
Section: -Let-#: d` � b, 'r , ham% Fi eg
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)issued hereafter are
subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned
by Owi 1'435 t conduct all testing procedur as necessary to determine the site suitability.
DATE t I I- 97 SIGNATURE:]
a' Revised DCHD(06-96)
THIS AREA MAY 13E USED FOR ORAWINC YOUP ITE P
` o
EwLwwl 544
pip 57 0Owl s
NZ
U.S 6 ;}—
' °: s
s IM 050N
OZ8i f ] {Y. �yJa
F � 9 : Y .�• y�Y�Y _
w., T x' a�•,'4 • s
"x 5� �, 1 � Y • 4 �
:..
II 3 {
Aw
NO
+ t• e
,Y
i it
tow
.�
V9.z?)
L I w +� Y III�9I
.0 s 9 -
r
lid 5y£,6 'Si N 0102 ✓s/ OS`/GG "� `:1. Y4_�
Q V ~ W &(£1 7.) + f/062
(pV61) m vi .
�.. V'.
w • vet 9S Mrd
o, I m e ZSA• �,V
30
o0A9 a l.� I 7x iTW£ w y
sit,
(0 _ f Z9 62, I — +� I. N I 861
711�Y
�5 10*2L
,.r.a;6a0'+£.4 n0 88 t cuf AOY f ja' ak ° loOE t A 809
w.
TIVA e' 2001
00£ osl r ZbbIN _
p 00£ 10*01 5 szl szl Z'Z
'Iry '86Z
of If Of og
as Aooaa z Kiwi . y
0(12
i s 71144,.,+,
It
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME 0 DATE EVALUATED els
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On-Site Welly Community Public
Evaluation By: Auger Boring IL/ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH l
Texture group �.
Consistence /
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE /
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC.-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay , SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■crest■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ��===\■■■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■■�
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
D,avie County Yfeafth Department
and Home Heafth Agency
Environmenta(Heafth Section
P.0.BOX 848/ 210 HOSPITAL STREET
COURIER#09-4-06
MOCKSVILLE,N.C.27028
PHONE:(704)634-8760
November 26, 1997
Ronald David Knight
343 Millsaps Rd.
Statesville, NC 28677
Re: 2 Site Evaluations/200 Acres
U. S. Highway 64 West
Tax PIN: 45728-66-6446
Dear Client(s) :
As requested, a representative from this office visited the aforementioned
sites on November 25, 1557. Based upon the information provided on the
application(s) for site evaluation(s) and after the evaluations were completed,
the sites were found to be provisionally suitable for the installation of an
on-site sewage disposal system on each site.
Before any permits) can be issued the appropriate application(s) must be
filled out and the house/mobile home location(s) staked off.
If you have any questions, please feel free to contact this office.
Sincerely, I
Robert B. Hall, Jr. , R.S.
Environmental Health Specialist
RH/wd
Enclosure(s)
cc: Zoning Office