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P6884 Will Boone Rd _. +� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3 ; IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *NOTE:'Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a SanitarySewa a"Systems cr Permit-Ru b r tip.g 1-7 7 1 NameDate N2 t Loc a ion — - z- -.. Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size _ HouseMobile Home Business __ Speculation —7--� 1�4 No. Bedrooms .No. Baths–7,,— No. in Family Garbage Disposal YES p NO qp_Qci icati n Dior Sys! m Auto Dish Washer. YES q NO v � Auto Wash Ma;hive YES O p rl 0 vs /� 3 Type Water Supply __— *This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. -40c, Improvements permit by *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by 1� .G Certificate of Completion Date 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT- Davie ERMI Davie County Health Department Environmental Health Section P. O. Box 665 Q i J Mocksville, NC 27028 011 1. Application/Permit Requested By Mailing Address once--. •C- Home Phone 94 - -W l, 5-6 Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation VSeptic.Tank Installation 4. System to Serve: El House Z?-10u�obile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry, ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No.of People ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms ET Washing Machine No. of Bathrooms 1 ❑ Dishwasher Dwelling Dimensions p! l�� ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public Er-Fiivate ❑ Community 8. Property Dimensions I-CL(lne-5 Sewage Disposal Contractor �� C��T►S? 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes AiQif` If yes, what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: Jo This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. l C?0?. DATE SIGNA RE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fandd ECK ONE: LM 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. ked.Box#2,the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described cated in Davie County and owned by all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment al system. DATE SIGNATURE DCHD(12-90) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME DATE EVALUATED �— ADDRESS s ^� PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE W • , l� Q ��c� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position S Slope % O -9�° _90 6 -9-11 HORIZON I DEPTH 141 L to ? Texture group C* C C S CL_ Consistence Structure IF MineralogX :� " � I 'I 1• I HORIZON II DEPTH 41e4 Texture group CC Consistence _ Ft Structure B k Aut Q Mineralogy ; HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS SS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE - CLASSIFICATION PS S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C LK 7u SITE CLASSIFICATION: J • EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: % 4 OTHER(S) PRESENT: REMARKS: -U57- 4 'Rol- (Z" - �., � EG N 10 Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loaln SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloiry 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■..■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■e■ee■■.eee■■ ■■■e■■■■■■■■■ee■.■■■■■■■■.e■e.■■■ecce■■.■.ee■ee■■■e■■eeieeee■e..e■ ■■ecce■■■■■■e■■■■■■■■.■■■■e..■■■■■■■■■e■■■■■■■■.■■■■e■e.e■ee■■■e■■ ■■■■■■.■■■.■■ee■■■■■■■■.■■■■■■■.■■■■e.ee.■■e■eee■e■.■ee.■eeee■■e■■ ■■■■.■■■■■■.■e.■.■■■■■e■■■■.ee■■■■ eee■■■eee■■■■.■■■e■e■■■■■■■eee■� ■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■i■■■.■■■■■■.■■■■■.e■■■.■■■■■■■■■■■■ ■e■ ■■■■■.■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■ ■■■ ■..■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■..■■■.�i■.■.■■■■■.■e■.■■■■eee■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■■■■.■■■■■■■u■■■■■■■e■■ue.■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■.■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■.■■e.■. ■ ■e■■■.ee■.■..ee■.■■■■.■■■■■.■..■■■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■e■■■■■■■C■ ■.■■■■..■■.■■■..■■■■■■.■■■.■■.■■.■.■■■.■■■■■■■■ee■■■■e■e■■■■e■e■■e ■■■■■■e■..■■e■■..■■ee■■■memo.e■■■.■e■■.■■ee■■■e■■.■■.e■■■.■■.■..■. ■■■■.■■■■■...■■..■■■■■■■■■■..■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■e■■■e■.■■■■■■■■■■ ■.■ee...■■■.■■.e■..ee..■■■■..ee. ■e■.■.■■e..■■e.■■ee■..ee■.■..■.e ■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■e■ /■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■e■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■/eee■-.:■■■.a■frim■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.e■e■e■■olee■■■■■■ ■■■■e■■ee-.e■■■■■.■■■■■■■■■.e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■e■■■.■■ ■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■e■■■■RN■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■e■■■■■ ■■■ee■■■ee■■■eee■■■■e■e■■■■■■.m■■eee■■■e■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■ ■■■■..■■■■■e■■■■■■.■■.■e■■■e■ee■..■■■■■ee■ee■e■.ee■■■■e■■■■■■e■e■■ MMMEMM�iEMOMMM�MMEMME�MUMME■ MEMMEM MMM■iiSiMMMEMM�iMMMME � ■e■■■eee■■e■e■■e■■■■■eee■■■■■■■me■■■■■.■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■tw■■■■■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■■e■e■■■■■■.■■■■■e■■ ■■■■■Ri■■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■ee■■■■e■■■u■■■■■.■■■■ee■■ ■■■■E°1R■MEEM■■.■■t■■e■■■■■■■■■■■■.■■■e■■■■■■■■■e■■■e■■e■■■■■■■■■■■■ ....■■■lie.■■■■■d!%..■...■■■.■...■.■ee.e■eeee■■■ee■.eee■e■■■ee■■ee.■ ■■■■■■....■■■■■■.■■■e.■■■.■■.■■■I..■■■■■.■■■■e■■■e■=■■m■..■o■■■■■■■I ■■■■■■■■■a■■■■■■ia■■■■■■■■■■f>n■e■iINEEMM1 ■■■■■■■■.■ ■e ■■■e ■■■■■■■ ■■■.■■■■■■OMMM■■■riv■■■■■■■i>A.fifl.■■ ■.■ ■■■■.■■■.■■■.■■■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■■■■■■wi.■■■■■■■■e■■►�i■oie■■��■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■ ■■■.■■e■■-_'■_- i1•••/•■11��!�" -i�•i .=.il■e■i■■ee■■e■■e■e■ ■■.eeeue■ come■■ ■ ...:!■■11.■■■■ ■.■■■■1'.:■■■■NERI.e■■■■■■e.■.■■■■■E■.=■■e■■.■C■e■■.e ■ fr:-r!�e■e�le.■e■■fr.ee.efrre■.eefii�.slee.e.e.ee■eeee■e■.ee ■■e■e■■■■ee■ee.e ■■ftif1�:�iillee►�i,\\�:7e■elli.■ee■■11■11■■e.►�e■■■■■e■e■■e■.e.■■■ee■ ■■e.■ee■ l�■l�rlle■elll■■\iiia■Ve■.■111■■■eee49■11■■■..■eee■ee■eeeeee'■ee■■■■�■■■ee■■. ■il'I��uJ■■G�i�:: ��■��'�,t,;;�:.�='mss la■■ee■ ■■■■■liiii.eee■■e■eee■■■■.e■■.■■ ■■file\'wee■e■■■■u■it�iftii�:■■■■■e■ee■e■■■■■■.■e■��\.■e■■■■■ee■eee■e■ ■■�f■e�e■ ■■er:reee■■e■�■■■eee■.ee■.■eee■■.■■e■■eeei.ef�e.■ee.ee�■ee■■■ ■■f;ti■e■�e�t..e�e■ee■.e ■eae■e■.■e...■efrt�fl!e.eee■ee.e■■�e�e■eee ■■I�e■ ■■fr1�■.■\■ ■.■ ■■■■■■.■■l■■■it9■.■■■■■eeG�\�■ee■e■e■e■■e■►ee■e■■■■■ ■■ ■■■/■■■\■■■■■■.■■■e■■■■\'moi%memo■■■e■.f1il!�■■Ceefrr■■■■■■■fi\■eee.■.e■■ ■■■f11..■■.r:IJP]■■■.■■■■■■■■■■■■.■■■ ■■■■■■■■■■i►s.■..■■e■■■■\e■�■■■■ ■■■lame■■►■.■■■■■■■■■..■.■■■e'%■■■ ■■■■■■■■.■■■■.ff>Tf�..e•/■■■■.!.■■■■ ■■■memo■■fi:-�:::o:fil■■■.■■■■■■.■■■.■■■.■■e■■eee■e■■■■e■■■■■■■e■■ec■■ ■eee■.ee■■■■e■s■■■■■..■■■■.e■■■eee■■■■■■■e■e■■.■.■e.■eee.■..i■eee■