Loading...
1144 Wagner Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • ' Environmental Health Section �� � �//�/ c/ • P.Q.Boa 848/210 Hospital Street ' � � ` ,� � � Mocksville,NC 27028 (336)751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002010 Tax PIN/EH#: 5811-83-9&4$ Billed To: Debbie Biackley Subdivision Info: Reference Name: Arthur Ratl�dge Location/Address: Wagner Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.946 Acres ATC Number: 2984 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type M•N�"�� #People 3 #Bedrooms 3 #Baths Z- Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: � Lot Size ��y�.P �e�Type Water Supply W��L Design Wastewater Flow(GPD) 31� Site: New� Repair❑ System Specifications: Tank Size���GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�v�, Rock Depth �2 � Linear Ft.�' Other: � �15T�.►6�Tto�J �'�G� �tJs'�aLL- U,Jt�'S G��'.0. r,�,��•1, Required Site Modifications/Conditions: �r S���� M.I�Owtri,��r�--_P �Cxj�Qor� ���t„� �� ���c� ��i--��� IMPROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6`�BELOW FINISHED CRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis ' system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33(►)751-87G0.**** . � 2�' tj`�� �`�P�cR'T'�?U�-1e. 3� 4Pl�2D�c. I�zS� ��T ..— .--. _ Z l'�PA�2� m v _ a _ ( Aa� l � 3 � �_ '� " , � ,,' X l � N_ I � �R-1�� I � � - - - � Environmental Health Specialist's Signature: Date: �D !7 0/ � DCHD OS/99(Revised) , � � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . ' . . � Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002010 Tax PINlEH#: 5811-83-9+848 Billed To: Debbie Biackley Subdivision Info: Reference Name: Arthur Ratledge Location/Address: Wagner Road-2?028 Pro osed Facility: Residence Property Size: 4.946 ACres ATC Number: 2984 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA O N IS V ID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signatu : •�. Date: Jd /� D/ CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** 'The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. , ,• .� i� 7zi_3� k-I Z � 1 t;v� S � l � ( NiT tV�. 1�O�'U�t;' aJ S;� K�� '�aa k: �q,-L ��-17 Septic System Installed By: c_ % � �'�N', Environmental Health Specialist's Signature: Date: `—� DCHD OS/99(Revised) � R' n -- PPLICATlON FOR SITC EVALUA7IUN/Ih9YRtDVER9C-NT PLR69{T&147C I L� �l� r �I� `�+n � Davie County Health Department �;,��....__ ___ - --- .-.� �k �� ��� Environmenta/Hea/th Section � '. OC-�- I ' P:O. Box 848/210 Hospital Street t ' i�-' � - .� �� Mocksville, NC 27028 �� �� �� (336)751-8760 a;i T; ***ZMPOE�TAid ** HIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNL�SS �I�I.L TH� Ft�QUII2�D INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFOFtMATION BULL�TIN for instructions. ° 1. Name to be Billed �(.���6•�€' ,���('�� 1� ContacL Per�on �--1`"���(/--�'-�-- --- M� t--# � Mailing 2lddress Ilome PhonQ — City/State/ZIP �/ Businass Phone 2. Name on Permit/ATC if Dif£erent than Above • Mailing ]�ddress City/State/Zip 1�f / �di�1l�� 3. Application For: �Site Evaluation p Improvement Permit/ATC if'I IIoth 4. System to sezvice: ❑ House �Mobile Home ❑ Business fl Industry I I Other 5. If Residence: # People; . 3 # Bedrooms � #► Bathrooms � yr uishxasher I-�arbage Disposal �j/Washing Machine L.I Basement/Plumbing II IIasement/No Plumbing 6. Zf Business/Industiy/Other: Specify type # People N Sinks N Commodes # Showers # Urinals 4 Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �galions per day) 7. T�pe of water supply: ❑ County/City �11 Il Community 8, Do you anticipatc additions or cxpansions of tl�c facility tl�is systcm is inicudcd tu scrvc'? LI Ycs I"I Ifycs,wl�at typc? ***IMPORTi1NT***CLI�NTS NIUSTCOAiPLCTETII� RCQUIRED PROPLR'CY INFOIititA'I'ION 12LQUl�,S"1'l;U QELOW. Gither a PLAT or SlT�PLAN tYfUST 11ESUB�lil7TBD by il�c clicnt with T711S APPLICA'I'ION. Property Uimensions: � i � � �Y121'I'G UIRLCI'IONS(f�rom h1ocics�-illc) tu PK(>I'I�:IZ'1'1': ` Tax Ofticc PIN: # ��j/l ' . r'-� � �� � �",�1 /' ' • � LX�� l%Y/!� Property Address: Road Namc 1'� , (�U F !� City/Zip ' {'� ��1� ' C' l�2 �, a'� a � Q�� � �-, ; � . If in a Subdivision providc infurmation,as follows: Namc: � _ �� �T (� �C � ��� Sccliun: Block: Lot: Datc Property I�labdcJ: l0-l�-D� This is to ccrtify that thc information providcd is corrcct to tl�c best of my knotiylcdgc. I undcrstand that any permil(s) issucd hcrcaftcr are subjcct to suspcnsion or rcvocation, if thc sitc plans or intcndcd usc chanbc,or if tlic information submittcd in tt�is application is falsificd or diangccf. I, alsu,«irderstu�rd d�n!!ar�1 re�f�urtsible fur a/!cirur�es iircrrrrcr!f'runr Ibis upp/icaliar. I, hereby, give consent to tlie Autt�orized Represet�tative of tl�c Davic County Flcaltli Dcp:irti�uul ,� to cntcr upon abovc dcscribcd property tocatcd in Davic County and orvncd by � ---. _ _._._ to conduct all tcsting procedures as ncccssary to dctcrminc thc sitc suitability. UATG__�O'-9 ��� SICNATUIZ� 2 � '� TIiIS AIt�A MAY BE US�D FOR DRAWIIYG YOUR SIT�PLAN(lncludc all of tt�c following: �xisting a��d proposcd property lincs and dimensions, structures, setbacics, und scptic locations). Sitc Revisil Cl�:ir�;c �� Ua tc(s): .__�'�1`^ . ��. O Clicnt Notilication llatc: � � �HS: � Account No. � ��� Rcviscd DCHD(07/99) Invoicc No. ���5 . . i � CARROL D. BLACKWELDER � i D.B. ) 87 Pg. 907 � i EXISIING IRON I � i.E' wEsr oF c� � °c�onK rnt��Nl 386,10 T�TAL S 88'il'43' ---�' AT STONE PILE $ 88•i^3' E JG 200'�2 IRON P(ACED 483.90 � 143,22 N 11.10 f��7 �'� v J � � w . - h � � � � AREA = 4.946 ACRES � � N a o M f� ' N Z , o � E CHAFFIN S�""� .25) s` � 20.00 611.31 N�.YV (RON SET NE'N IftON SET � N 88'11'43' 4/ 631.31 NEW IRON SET 6 EAST OF CEN7ER OF RD. � w . � �. o C,� o - l7 � ch N 0 Z 20.05 449.72 DCI.��1NG IRON -�— N 89'43'27' u 469,77 IRON PIACED � IXISTiNG IRON CEMER OF RD. � ( o � DONALD J. CHAFFiN i � o,� D.B. 165 Pg. 324 W � � N y �DtISTING IRON , � 3 n o _Yr____ DC15t1NG IRON �� � � � S 88'47`08' W' : 247.40 3 o m `r o � o 227.92 „ . Z �,.� o� �J O 19.48 cu� �"' ti . N ~ • � � ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT _' ` � Environmental Heaith Section � � � ~ Soil�Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002010 Tax PIN/EH#: 5811-83-9848 Bitled To: Debbie Blackley Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 1144 Wagner Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 4.946 acres Date Evaluated: (0 I l(ol O I Water Supply: On-Site Well V Community Public Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition L L �-- Slo e% o 0 5 HORIZON I DEPTH C� -� p-(�, - Texture rou C'�l� Consistence ('SS (=r -f�S Structure �'Q Mineralo ;I 1;1 I�� HORIZON II DEPTH . -22. Texture rou G Consistence ;S �� 'S Structure � S�vk S 1c Mineralo (; �; HORIZON III DEPTH Z— � $ 22.3 Texture rou �!S �} Consistence � � Structure k Mineralo �: ' HORIZON IV DEPTH Texture rou Qv�2 Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON ' SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �. �• SITE CLASSIFICATION: Y/S EVALUATION BY: "`-'-' aGN� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �'� ��� OTHER(S)PRESENT: ��I�� ���'�_ REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic MineraloEv 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■���■����i�■�■���■����■■■���■����■�■��■��■������������■■��i�■ ■��■�■ ■���■����i����������■������■�����■■■�■��■���������■�����■�i��������■ ■��������i��■���■������■■������■■ ■������■■��■���■■������i��■�����■ ■��������t����������■�����■�������i■�������������������������������■ ■��������i���■��o�■�■■��■����■������■�����������■�e■■��■��i��������■ ■�������ti■■���■�����■■�■��■■���■���������■����■��■�■�����i��������■ ■����■���i�������■��������■■���■t�■�■�■�■�������so������■■i������■�■ ■�����■e�i�����■�■���■������■���■��������■■�■��■■��■����■�i��������■ ■�■��■■■�io■�����o■����■■�■■■�■���■■■�■��������■�������■�■i���■■■��■ ■�■���■��i��■�■■■■������■����s��������������■�■�■��e■��■��i���■����■ ■���■�������■�������������■��■�■■ . ■��������������■�������i��������■ ■�����������■�������������������t�i■��■�■�������■��■�■■�■�i��■��■��■ ■�����������������������������������������■���������������i��t�����■ ■■���■���i���■�■��■�����■�������■■��■�■���■���■■■���■���■�i�����■■�■ ■��■�■���t��■���■���■�■■■���■�■��■�����■���■�■��■�■�■��■��i■����■��■ ■■�■��■��i��■�■��■�■���■■���■�����������■��■���■��■���w■��i����■���■ ■�■�������■�����■���■�����■■����������■���■�■������■��■���i����■���■ ■��������i�������������������������������������e����������i��������■ ■��������i�■�■■�■�������������■�■ ■�����■■�������■■����■�i������■�■ ■���■������■■���������■�■���■�����ii��������■■��■■����■��■�i�����■■�■ ■��■�����t����■■�■��������■�������■�■�■�������■�t��������������■���■ ■�����������������������������������������������■���������i��������■ ■����■�����■����■���■�■■■�����■��■���■���■���■�■��t�■��������������■ ■■�������i��■������■��■����■■����������■■�■■���■�����e��■�i���■■���■ ■���■����i����■�������■��������■�������■■������■����������i����■���■ ■�������■i���������������������■��■■■����������■■�����■���i�����■■�■ ■��������i���������■������■���������������������������■�����������■ ■��������i��■���■��■����■���■���■ ■■�����■�����■��■■�����i�■■�■���■ ■■����■�■i����■����■■�■��������■■■■����■��■■��■�■����■����i�■������■ ■���������■�����■�■����■����■�����■■■��■■��■�����■����■■■�i����■■��■ ■����■�■■i��������■����■��■■����■�■■��■�����■�■■���■��■■■�i��������■ ■��������i■�����������■■������������■��■�����������■���■■�i���■��■�■ ■��■�■■�■i������������������■����■��■�����■���■�����■��■��i■���■���■ ■�■��■��■i��■���■�■����■�����■�■��■■��������������������■�i��������■ ■t����■��i����������������������■ ■■������■�■��■��■���■��i�����■■�■ ■�������������������������������■ ■����������������������i��������■ ■��������i■����■�■■■■�■�����■��■�■■����■��■■����■��■��■■��i��������■ ■��■�■�■�i��■��■■■■�■��■���■■■�■��■■����■�����■���■��■■■��i■�■��■�■■ ■�����■��i�■����■�■����■��■���■■��■■��������������■���■���i����■�■�■ ■��■�����i��■���■�■�����■��■����■��■■�����■��■�■���■���■��i�����■��■ ■�������■�����������■�������������■�����������������������i��������■ ■����■■■■i����������■��■��■�■��■��■■����■���■�■�■����■■���i���■■���■ �iiiiii'`�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii'`�iiiiiii� ■��������i���������������������������������������������������������■ ■�������■i���������■����������■������■�■��■■��■����■������i��������■ ■��������i�■���■����■�������■�����■�������■���■���■���■���i�����■■�a ■����������■���■��■����������������■��������■������■���■��i��������■ ■�■������i����■���■��������■��■�����■�■�������■�■���■�������■■�����■ ■�������������������■���������t��������������������������� ■��■ ■��■ .......■.�.......................�......................�i....C.... ........■�....................... ......................��......... .........�................................................�......... .........�...............................................��......... .........�................................................�......... .........�................................................�......... .........�...............................................��......... .........�...............................................��......... .........�.......................�......................,�......... .........�....................... .......................�......... .........�................................................�......... ■��■���■�I���,����■�■��1'�1a.���■���7�������■t�■■■���■���■■��■��������■��■ ■��■�■■��i■■��r,�=============3�s�:�■���������■����■���■■�■■��i■����■��■ ■��������1����/1����������������L'i������������������/������1�����\��■ ■��■���■�I�����G1P_�■���■■��■■���■��■■��■■■��■����■���■�■�■�I�■■��■��■ ■��■���\�I�■■���a�■�����■����������■��\��������■��■■��■���1■■������■ ■�■��■■��I■���■�������\�■��■����■��■�■���■■������■■��■■��I■������■■ ■��■�����I�■�IC���i����������■■�■�■ ■���■■�����■�����■��■�AI����■���■ ■��������I�■�I�G\�it'�\lIL\��I���������■����■��■���■���■���■�■�I�■��■■■�■ ■�■��■���I■R�11■I�l1,�iY►��iil��l�■■���■��■■����■��■��■■■�■���■�■�1�■������■ ■■�■�����I�!�i11■il���■�■��■I��■����■��■��■�■�■■���■���■���■��I■�����■�■ ■����■��i,i�iii��iiinii�iiil�����■■■���■�■■■����■��■��■���■��1■■■���■�■ ■�������JI��■�����ll��/��������������������■���������������1��������■ ■����■■��I��■���■��I����■��■����■■■�■�■�■��■�■�■■�■�■���■��1����■��■■ ■�■�/�■■AI��■������II�I'r1�■���■■���■■��■������■��■■■������■��I����■���■ ■��■���■�I��■\�����I■���■■��■����■ ■��■�■�������������■■��1�■������■ �/������11����■��/�I�����■�■���■�����■��■■������■������■■��1■■���■��■ ■�■������i��������r.n�����������������������t��������������i��������■ ■��■�■���ur:����■����:ca�r���■■��■■�������■■���■�■■■�����■���i�■■�■���■ ■��■���■�i��■���■■■■�■n����■■�■■��■■��■���■�■�■�■�■�■�■■��i■�������■ ■■■■���■�i�■■���■�■�����.ri�■�����■��■��■���■■������■���■���i�������■■ ■����■��tt■���■■��■�■�i���i�������■�■���■����■����■��■��■■■�i�■��■���■ ■��������i�������������raNi�������■ ■�����������������������■■������■ ■�■����■�i����■���������-���■����■■�ii�■�����■���■■���■��■■■�i�����■��■ ■■�■�������■�����■�■������a���■������■����■�����■■■�■���■�■������■���■ �����u�l�■�■����■■�■�����■�■��■������■��� . � �