Loading...
1162 Yadkin Valley Rd ti . . � vy , ° • , � - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street � � Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990000874 Tax PIN/EH#: 5863-64-3768 Billed To: Dexter Hockaday Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-27006 Proposed Facility Residence Property Size: 13 1/2 acres 16., :i�tcd In 15A NCAC ii2A.18�9(5) ATC Number: 4049 acc�pted Systems may also be used AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.19 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTE IS V LID A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health SpecialisYs Signature: Date:� OJ CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � D `�'a�� )o ,c ,y. /�°D ,o ��r � � Septic System Installed By: -rC� Environmental Health Specialist's Signature: � Date: DCHD OS/99(Revised) � 4 • - . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT . �, Environmental Health Section � (� � " � ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street � � Mocksville,NC 27028 ( I;�� (336)75]-87C0 �"� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000874 Tax PIN/EH#: 5863-64-3768 Billed To: Dexter Hockaday Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Road-27006 Proposed Facility Residence Property Size: 13 1/2 acres ATC Number: 4049 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type �Ot�'.x=. #People � #Bedrooms 3 #Baths 2�`� Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: � Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size ��J.����Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD� Site: New� Repair❑ System Specifications: Tank Size�OCOGAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth a7-� Linear Ft.��� J A� �t�toQ in 15�4 PdGAC 1�6.1�a3(� Other: ") ����i�o�TIO� �?CE-S �$ptod Sy'�terrt:, �'1ay �t�a bt� ��,.� Required Site Modifications/Conditions: �.�15(AL� t� C-�J�7(Z , �c`-� �� � ,�S��r' Il�'IPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) �F G"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.**** ��' '��'��c..4Z,t, _ �'F]l� - 0�' �' �� U��S i� o W�' �{ 7�.�n�-�'�� �'� 1 �� '�Jlt;, ' !�'�`� 3 '+�� � ,,� , ��D�S� �`� E �y�,�,� J�� .� �-l-�O S� 't' W�'• 1..]+� � �� ��� � ,��� � �r��,> ° � � Environmental Health Specialist's Signature: Date: ��..2=] DCHD OS/99(Revised) 4 ' ✓ t ti' � . , � r `� . , � � � � � � - , APPLICATION FOR SITE EVALUATION/Ih1PROVEh1EN7 PCHht � C � � �: :Davie County Heaith Department � e ta/ ea/th Section ! APR �r Enviromm � H � zQo� , P.O. Box 848/210 Hospital Street � • Mocksville, NC 2702f3 ENVlRON14q (336)751-8760 pA�,�ENTAL HEq(j;s CCUhd1y ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL TH� R�QUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to tho INFOR2dATION IIULLETIN for inBtructiona. � 1. 27amcs to bc Dilled �{�T/� �. T/OG/��7 Contact Pernon //-G�,�''lGi� „/� ��:%`¢�i'}7 Mailing Addras� �y'� yi�f��i�/ f�'����� �`�-� Flome Pliono /�?'���1� , � City/State/ZIP /�1l/�'-�/G-� /�/G 2i'�'�G�' IIuainons Phone 2. Name on Permit/ATC if Di££erent than Above Mailing Addreas City/State Z�p, �� �� P � •� 3. Application For: L''f Site Evaluation XJ Improvement Permit/ATC ❑ F3oth 4. syatem to service: 1E1� House ❑ Mobila Home ❑ Business � Industry ❑ Othar 5. Type eyatem requestod: L`J Conventional ❑ conventional modified ❑ innovativo 7 ,� i./ 6. If Residence: �k People � # nedrooms � I) Bathrooms l= i �ishwasher �G rbaga Disposal �Wanhing Machine ❑easement/Plwnbing anement/No Plumbing 7. If Businesa/Induatry /Other: verify type # Peoplo it Sinka # Commodes # Showors # Urinala II Watar Coolora IF FOODSERVICE: � Seats Estima�ed Water UBage (qallons par day) s. xype of water auppiy: L7 County/City L'7 Well � Communi�y 9. no ;ou anticipate additiona or expansions of tlic facility tl�is systcm is intcndcd to scrvc? �Ycs L'�No �. _ If��cs,�vltat typc? ' ***IIIIPORTi1NT"'**CLILNTS d1UST C0�1tPLETl TIIG RL•QUIRCD PROP�RTY INFORII�IATION REQUGS7'GD BELOW. Gitl�cr a PLAT or SlT(;PLAN A1UST 13CSUBA1177'ED by tlic clicnt witl�TIIiS APPLICATION. Property Dicucnsions: / ��2 l r"l-Ci=�i 1VRiT�DIR�CTIONS(from IYfocicsvillc)to PROPLR7'l': TaxO[ficeI'IN: dE �h'�3 �o �3 7,�� ...��'4 T f��a/y �� / LeFT Property Address: Road Name `�3-�/�'i�v �!'�-��e� T �i4 d/t,',� ✓,���%7 /�� /����i/, � . c;tyiz;P °��,�e°f �� 3 �•�,•f�� ,,�,�<,��-;.-� ,�,�- �='.; ��%• If iii a Subdivision providc information,as follotivs: �✓.rF�t /f-�/host ��J /_�-=*��a Namc: �'�/'.-o��e/�T,� /� �`� �, � Scctiun: Blocic: Lot: Datc liomc corncrs Ilabecd: � � O Tl�is is to ccrtify tliat thc inCormation providcd is corrcct to tl�c best of my I:nowlcdgc. I wtdcrstand tliat any perwit(s) issucd lurcafter are subject to suspensiou or revocation,if tlie site plans or intended use cl�an�c,or if tlie inform:►tion subtnitted in tl�is npplication is falsiTied or cl�anged. I,also,iurdersl�rnd 11rat I am resparsiLle jor al!clrarges iircrrrrcd frui�r tlris npplicaliou. I,licrcby,givc conscnt to thc Authoriud Rcpresentativc of thc Da �ic County IIca1Qi Dcpartmcnt to cntcc•upon abovc dcscribed property locatcd in llnvic County AIl(� O�VI]C(I li)' ���]—�/� � 7�G/�"r'-n-�� � to conduct all tcsting proccdures as ncccssary to dctcri�tinc.tl�c sitc suitability. DAT� ' Z�O� SIGIYATUI� l���%�� � ���` �- _�__�� TIiIS AIZEA MAY B�US�D rOR DItAWiNG YOUR SIT�PLAN(Iucludc all of tlic fullotiti�ing: �xisting and proposcd � property Iines and dimensions, structures, setbacics, and septic locations). , Sitc Rcvisit Charbc , . Datc(s): Clicnt Notification Datc: �I�IS: Si n IVCIl � Account No. U � � s s �v Revisccl DCIID(OS/03 Iiiyoicc No. ���U ✓ ► . • � . , � ' DAVI�COUNTY H�ALTH D�PARTMCNT ' , � • ' Environmentai Health Section Soi1/Site Evaluation APPI,iCANT iNFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000874 - Tax PIN/EH#: 5863-64-3768 Billed To:� Dexter Hockaday Subdivision Ir�fo: Reference Name: Location/Address: Yadkin Valley Roa -270 6 r Proposed Facility: Residence Property Size: 13 1/2 acres Date Evaluated: W .� tS� Water Supply: On-Site Well �y Community Public -�— Evaluation By: ' Auger Boring_� Pit Cut � FAC"fORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition G� Slo e% 3 HORIZON I DEPTH — t? �— Texture rou `� Consistence S Structure Mineralo HORIZON II DEPTH (p-2C� [ �27 r �p Tcxture rou ,_ `�- Consistence - ..;S., - Swcture Mineralo �' HORIZON III DEPTH -� 3w � Texture rou `C .. S,'c�- Consistence � � SS SWcwre A- Mineralo ' HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE ` CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY: �� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �' OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landsca�e Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture , S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE is VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky � NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Pinstic VP-Very plastic truc rrc 'SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky , SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic �Iirieraloev " . 1:1,2:1,Mixed ote Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) ' Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitablc),U(unsuitablc) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 f)C{11�05/�9(Reviscd) ■�������������������������/���������/������������������������/���■ ■����������������������������/����������������������/�������■ ■�■ ������/��������������/���������■ ■������������0�����������■ ■ ■�■ ■�����/�������������������■����������������������������������� ■�■ ■���������������������������oi����/����/������������������/■ ■ ■ ■ ■������r�����/������������������/���0�����/0���������������r� ■ � ■����/�����i�/������������������/�����������������/��������■ ■■ ...........................................................■� ..■ ............................................................ . ................................�..................._..�... . ................................ ................... .. ...� .. ............................................................ ._ ............................................................. ■�����������������������������������������s������������������ ■ .............................�............................. � L� ..............e.............. ...........................■.� . ■�����������������������������������■������������e��������■ �� ■ ■���������������������������������������������������������_ ■ ■ ■������������������������������■ ������������������������■ ■ ■■ ■����������������������������������������������������������� ■ ��■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiieiiiiiiiiiiiiiii���i =ii ■�������������������o�����■��e����������������������������■ ■■ ■�������������������������������s�������������������������■ ■■ ■1���1��1■I���IIII�III���I1�11�I�I���1n111���1��1���11111�11��1�1�11111111��1������1�11�1��11�� ■■ ■ ■��\/■ ■����/��������ti����r���� ��������/�������������■ ■ ■ ......�.............�...........�3....■.............■..■.�■. � . .....................�....................................... .......................................................■■.■. ■ .............................................�.�.............0 . . iiiiis�iiiiiiiiiiiiii��t�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiin�iiiiiiiiiiii�iCCii�i ■0����r����������������■������������������i►�y�������r����l��■ ■■ ■■ ■���/��������������������������■ ■�����i�7%��������������r���■ ■ ���/���/��������������������������/����//�������/���r��/��■ ■ ■ ■����/����//���/������/��/�����//�����/���!�w��r������������/ ■� ■ .....�--- ■���������������������.■■��■������or���������������t����������� ■ ■�����■ ■���������������������������i���:+�����������i����������■ �_ �� ■�������i������������������������������r�c�������������������������� ■C ■������������������������ntt��r�������it�F�:���i��������i��������s■ ■ ■ �/��������/������/�������i�.:'�i�C�•il����I����11��������'���/�����r��� ■ ...�.r... ■■ ■■ ■����■ ���I���/�r����/N��I..--�. ����/�� ������ ■■ ' ■//��■ ■���������a��H�!l7�L��'J�������i;��/������������ ■�\/�������/���������������E:i"�+;;:tf,��������1��\�/����������// ■ ■�/����������������������������������I���►������i�����/��� � r ■��r������������■������������������������►������i�������■ ■ ■ ����r��������������������������������i���������i�������■ ■�� ■�����������������������������������i����►�����i�������� ■ ■��� ■����������������������������������i����n����i���������■ �■ ■■ ��� �i�������w����c.�w�.������������������u��������i�������■ ■■ ��� .... �......�,r�..�,.����.�.......... ....�.�.................�� �� C' ■���■ ■�r��������r+1��r.1�����■����t����ES�'�I�...�'��.�7._�....■ � ■ ■���i� ��r.a������..�.���--..- - .-- -- •- -- .. _ _� �.�.��r.��.��.��.t.������������������■ ■■ ■/��■ ■ ��:r�ii�l��/����/�����/��/���/����/��������O���r���■ r■ ■ :::::�:C:�'G:::::::C:CCC:::::::C:C::C:::CC:::C:C:�:C:C:C:�C: � ■���r��■ ■�������������������������������������������������r ■��������'�����������������������������■�����������������■ � ■����■ ■ _��������������������� ���������������������■ �� ■����� ■■ ■��������������������������������������������� ■��/�■ ■����/����/���►\1/l\i:�����/���■ ■�������/���////� /� � ■r/■ ■ ■�■ ��/�������fli/i�iiC���ll�■ ■��/��������������/��/��/ ■�■ ■/�����/�/�■ ■�������Ii/�r��/����������1�l��/���������������� ■ ■�r��������■ ■��������■ ����������������i!7���r������ ■■ ■ ■ ■���/■ /���■ ■��/���������/������������fii`%����������������■ ....�.�.............s..........�...................... .C� ■r�■ ����r�����C��������������� ����������������������9� ■�������������■ ■������������������������■ ■����������■ ■■ .................�........................................ C ................. ........................................ . ..............................�.......................... . ....�....................................................�.��.�.0 ■��■ �������������������������������������r.�.��������������■ ■ �� ■�i-a_e������������t�■�������■ ■�������i�s��c.������������������� ■����������iiiiC���!������������������,C�ii����G�11�1���rw��+......_._- ■�■ ■�������������������������������������:�������i��ii������ ■�■ ■��������������������������������������������������������� ■■ ■��������������������������������������������������������■ ■ ■■.................................................. . ■■ C ■..■■.........■...........■■........................�.�■ ■ ■■■■.■.■.■.■.■■.■■■■.■.....■.■...�.............■...�.. . ..............................�. ................. .�3� .............................. .................. .. :::::::::::::::::::::::::::::��:::::::::::::::::�8:�:::. � �J . + - ' ' �. ' � � . a ! (370) 423 � 382 (2.59A) ' ~� 4216 � ` �� �9 so 670000006501 � � 291 �" _ O (6.30A) �Q- 4919 � �,����� �..- � � , � �� (12.86A) � � � N �� l"� 3768 171 350 180 , ��2 � : �� �� �'��� 27`` , �� Yq� �, / _ ,�V______ �- � 23z N Vq� � � ; '� �FyRo ,,3 ! 3 ; ; � a ; qp � `' �l cL� 22� 4os 1 ` � ���-,� (1.82A) � �1.96A) � (�.9sA) C'f��ys ` �'�/� } ; : ���'` � 8636 � 0649 � �� � � 3606 a� �,� � �,r/o���! � � �'qOk/ j � s2 V'���Fy �000 I Rpq� ,� , , 2s8 � � 3' 30 167 180 . � �82 SR 14F �4 176 372 � (1 .32A) 11 M 4350 M �