Loading...
424 Zimmerman Rd Pcl 9= Zc.-a 3 � . , ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ' Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street ` Mocksville,NC 27028 (33G)751-8760 Account #: 990002881 Tax PIN/EH#: 5798-27-9157 Billed To: Jimmy Swaim Subdivision Info: [f� Reference Name: Shelly Swaim Location/Address: Zimme�man Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 14 acres ATC Number: 3554 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLTED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER C STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF IVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � , Date: ��' � �7LfY11� �D/Z �UoryLS CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** T'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. /� Se tic S stem Installed B : 7`�� � G�(o i� //� P Y Y Environmental Health Specialist's Signature: Date:/�—,��!/� DCHD OS/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT P� g'24=b 3 � ° �. Environmental Health Section � ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street � • � ' Mceksville,NC 27028 (33G)751-87C0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002881 Tax PIN/EH#: 5798-27-9157 Billed To: Jimmy Swaim Subdivision Info: ��� Reference Name: Shelly Swaim Location/Address: Zimmerman Road-27006 Proposed Facility: Residence Property Size: 14 acres ATC Number: 3554 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People�_ #Bedrooms=,� #Baths„� Dishwasher:X� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ BasementJNo Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size �� Type Water Supply UUt°� Design Wastewater Flow(GPD)��� Site: New� Repair 0 �� ' � / System Specifications: Tank Size����GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear F� Other: Required Site Modifications/Conditions: 11�9PROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone#is(33()751-87G0.**** � I� /` / ,, Environmental Health SpecialisYs Signature: - ""- Date: DCHD OS/99(Revised) . ' .• ' '��� � - � � , , , i � �'S �li . ly � � � t5 APPLlCATION FOR S17E CVALUATIUN/Ih1PItUVC-AiCNT PL•Ii�ti1 '� IC �• Davie County Health Department AU�i ] Environn�enta/Hea/t/�Section � z�� P.O. Box 848/210 Hospital Street �RON� MocY.�ville, NC 2702II �� £IVTq�N (336)751-8760 ECOUNry�� ***IbiPORTANT*** TIIIS I�PPLICATION CANNOT B� PROCL•'SSED ULILLSS 11LL '1'!IL I2LQUIItlill � INFORMATION IS PROVID�D. Reiar to Lha INFORMATION DULLLTTN for in�L-rucL-:ioii�. �,�^ r .� ._.__.. ' /� //y� u-� 54�11 1. Namc L-o be IIilled � � ��[%'�/�/ CoriLacL I�eraoi� ________, _ ,' �'Q���"`��'r Mailing Addre�s / � � /� � �/ �'�/! �/�` —�___-__ee/�.+�u L f / Itomc Yhone City/State/ZIP � �/Ci(/'(li l� � Bu�inesn Plionc 2. Namo on Permit/ATC if Different than 1lbove • Mailing Address City/State/'Lip ---- — -...--— _ 3. Application For: � Site Evaluation � f� Improvement Pennii:/ATC .E� I3oLli . A 4. Syutem to service: ❑ House �1 biobile Home ❑ nu3ine�a � Industry ❑ OL-licr ___ ____ 5. Type system requeated: � Conventional ❑�conventional modificd ❑ iiinovnCive �. If Residence: li People IF Bedroom� � . f! I3aL-hroo��u� � �Diahwasher ❑Garbage Dispoaal �Washing Machine ❑Ba�ement/Pltui�ing ❑DascinetiL/tio 1�luii�iiig 7. If Du�iness/Industry /Other: verify type It Pcoplc t� II :;iiil;:; _ _j N Commodea / , 1p Showcrs � �f Urinaln �_ U P�aCcr Coolci•� IF I'OODSERVICE: # SeatB �Btimated Water Usa c (�allona �cr c1a ) �J J � Y —- e. Type of water 3upply: ❑ County/City �9 Well ❑ CouununiL'�� 9. Do you anticipate additions or CX�:UtSi0115 Of lI1C r7Cllity t111S S}'SlCtll!S ltlll'lt(�Ccl lp SCt'VC': ❑ ��Cti �e f�u � . If)�cs,�F'hat t��pc? ' ' ***Illfl'OR'lil/YT'�**CLiLNTSi11USTCOdIPLGTL• 'Tl1� /t1i�UlItCU 1'KOPi;It'1'1'IN[�OKIIIA'CION Ii[iQU1�;5'I'I,ll�� I �� 13CL01V. I:i(licra PLA7'orS1TG PLr1N AIUSTBGSUIli1IlT"I'GD by thc clicnt n�ith 7'1![S AP!'LICA7'ION. �1`V PYUpcCt)'llinlct�si0lls: 1VK1•rL U�Iu:C"1'IONS(I'roiu 11lod:s��illc) (u I'IZOI't�:lt'I'1': � i•aa orr,��rlv: � � C�P,�,w 5�'7�t�27�l�0 � P�5`� f 0 � l �? D_'7"J_?'l_1�� � PropertyAddress: RoadNainc ��m��rm�n l ���i��n �p�es (�i�i� (�C� ��t,,�L�n A�va�ce. !� ��� 1��� o n �v�r-�o � I?�C ��� If i�i a Subdivisio►i pi•ovidc infoi•matioc�,as follo�vs: d,� ,�l�I?f'n('/r/�i��'�f� � �( ��1�l� � � Natuc: `'i I Vi V�- � �� �.J t/ti Y l Scctiot�: Block: Lot: Datc l�omc carucrs llabbcd: � / � � � � This is to ccrtify tiiat thc informatiou providcd is corrcct lo tlic best of my I:noti��lcdba I ui�dcrst.inQ IL.iI any peruiif(s) issued l�ereafler are subject to suspeusion or revocation,if the site plaus or intecided use chai�be,or if!he iiii'or,ua(iou submittcd in tl�is application is falsiCed or cliaugcd. I,also, uitders7unrl tic�t I anr resf�unsiblc for a!1 cluu�;cs iucurrc-rl fi•uu� Il�rs rrppliculion. I, I�crcb}�,gi��c cu�iscnt to tlic Aulhorizcd Represcntativc uf tLc llavic Couiity IIc:illl� 1)cj�:ir(u�ci�l to cntcr upon abo�•c dcscribcd properly locafcd in Davic Couiity and otiti'i�ccl b�� _____ _ to conduct:III �CS�lllb I)I'OCCvW'L'S:is i�cccss.u•y to dctcrminc tl►c sitc suitabililJ�. DATE_ C1 — l � � � SIGIYATUitL /�%'� /�-���� ���✓�Mn� TI3IS A1ZEA DTAY BL USLD TOR DRA,tiVING YOUR SIT�1'L ( icludc all of tlic 1'ollotiti�iiib: L�islinb:uicl proposccl property lincs and dimciisions, structures, setbacics, and scptic loc ions). 5ifc ltcti�isil CI►:ir�;c � � � _ ---------- � � � � ��. llalc(s): • . Clicut Nolil'ication llalc: ��j�� d � � � - " U �IIS: � � � �� � Sign given , � � . t Accouut No. ��� I �' Rcviscd DCI�I (OS/03 N`'Q � �'�� � � � ` � Iuvoicc No. �� � � v ; ,,, � m , � � � � � r, � � ; .. , , ' 635 63��� �� 6`35 ! 12:84A � ,,, 94Q8 � �_ ;�i,,,,,,, � � � ��,,�� � � � � � I o _ o�.7a � rl�., . .' � `L3� �`� " ^ 1.QJ . • , ' ��a , , ,� �,�� 14.08A -'� 9157 ' � �' � , . � �� 34�9 � ���,w � ��� �__...�,.____. ,�� � � ;y,�; , _=_ � ` �s� �� ""� � , _ �..,� rr , � �,,,.;i� 1�.59A � � � � `� � 7791 ��� ._----'""-� , , � � � � �a� � �� � ; � 3�° `�`�� � � � � (51.81 A} ����� I 1 4 �I 8192 �'�o � ,- , ��° ,- . 2,7� � ,, , : ;�f „ r .. . . . . .:, '�. ,i.,�L at11 .�.�.., .. . r r,,,, . . . . . � � _ ,; >. , , � „,.: ; ; � ; .. � , ;� �-. �yq L���S� '�$ � ��� c�' o£� �6l L ,-''� t t169'l j,, „---` ' Eq' , ` ..,--�'�-� «.,. � „f ti. ._ ri.„, , , . _ .., � � H, � _. � -- � ` � ;y+��� ' _L».f..,...� - ;, � �y ..........._ ..—..« d ��� e � � 6�/ � '�� ��� �, , c�� t ,� ,;.,. � , ,,�: ,i...,� � L5�6 , . , . , , ., , �. �s�'�� ,,� ' ` £ , , . l � ,-� �;� s : , � .�' � ;, ; E zc��o �� o , � � � ' � ;� � 80 6 b'�8 Z� 5�`' � � . 9 II� OL�� �E9 ,,,�nf, � � " . I � E. ,r , ; : : , � „�„ �,,,,.... ... � � ,. ...3;,...,, . .•�-'�•� . . . . .. . . .. .. ��.. ��E .:. . C l;;' W°;. i ���' I ... � . � ����� I�� ii�/ � �%%%, ;/%/� ,,,��,,,, t8��� . ' � . %.,-, � i • ; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT , � � , � . Environmental Health Section �"""Soil/Site Evaluation � APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002881 Tax PIN/EH#: 5798-27-9157 Billed To: Jimmy Swaim Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Zimmerman Road-2 06 Proposed Facility: Residence Property Size: 14 acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH �. „ �� Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH � ' �� 3� v Texture rou Consistence r- �� Structure � Mineralo ; � HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � SITE CLASSIFICATION: /O� ' EVALUATION BY: l�✓.� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DC�ID OS/99(Revised) ■���■�������■��������■■�■���■����■������■���������������������r�■ ■��������������������������������������\�������������������������■ ■\�����■\��\����������■����■�����■■■���■■�■�■���������■�■ ■��■■�■ ■����■���■��������■�����■������■ ■■■■����������\�������������■�■■ ■���������■��■�������■■����������■���■�����������������\���������■ ■\����������������■������������■��■■�����■�■�■�������������������■ ■������■■■��■■�������■���■��■�■������■��������������■�����������■■ ■�����■���■��■���������■■��������■�■��■���\■������■����■������■��■ ■���/������������������������������������������������������/�����■ ■������������������■������\������■■■�■���������■����■�������/�■�■■ ■�����������■��������■���■�����■ ■��■���������������������������■ ■�����������������������■����������������\���■������■�����■�����■ ■��■�■���\���������������������■\��■■����������������������■�����■ ■�����■������■/�■����■■�����������■��■■�■�����■■��■�■�����������■■ ■�■���������������■���■�■��■������r������■�■�����\�����■�����■���■ ■����������������������������������������������������������■ ■�\/■ ■�������■■��■�\���������■�������������■�����������■��■��������■\�■ ■���������■��■�����■��■��■��■�■��■��■���������a■�■�����������■■��■ ■������������������������������������������������������t��������■ ■����������■���■��������■������■ ■�■■�■��■������■���■�����������■ ■������■■����������■�����■��n�������������■�■���������������������■ ■�■��■■��■��■������■�■���■�z��■■�■■���■�■�����������������■������■ ■���������������������������!�s����������������������������������■ ■��������■���■��■�������■������■�■��■��■■�����������a■���■■��■■��■ ■���������■■�■����������������■��■�t��■�����t��■������������■����■ ■������������������������������������������������������■������■��■ ■��■������■�����������������■�����������■����������������t������■ ................................ .....................�.......... .................................................��.... .......... ..................................................,................ ...................................................�............... ...................................................�......■........ ..................................................�............... .................................................................. ................................ ................................ ................................i�................................ ....................................���..................■........ ■���������������������������������■������■�■■�7���■�������������■■ ■���������������■�■������1��������■��■��■�����■1���������■■���r����■ ■�������������������\����1���������������������!l������������������■ ■�����������■������������1��■������������������I����■����������■���■ ■��■��■/���������■��������/��■����■���■�■��■��■I��■���■���■������\�■ ���������������������������������������������������������� ■■�■��■������������■��■��1■��■����■��■�■�■�������■■■��������������■ ■����������������■����■�11�����■���■��\����■���������������������■■ ■��������������������■��������������������������������������������a ■����������■�������■�����������■�����������������■����������������■ ■�������������������■■���i���■��■��■��■�■■��■�����■���■�����������■ ■�■t����■���■�������■������::::::.........��ee���t���������������■ ■��■�����■������■■�■�■■�����■����■�■��■��■���■■��t����������■��■■ ■�������■�����������■���■��■���■ ■�������■����■���■�■������■■■��■ ■���������■■����■��■o�������������■��■��■�����■■��■��������������■ ■����������������������������������w�����������������������������■ ■�������■�����N��■�■■������������■����■���������■�����■���������■ ■�����������■����■�■��■�■���■�■■����-.��������■���■��������������■■ ■����■�����■���■������■��■��■�■■�■�i��■��■��■��■��■���■�������■■��■ ■��■��■�e■��������■��■�■�������■��������■��■��■��■■��■�■��■������■ ■�■���■�■■��■��■��■��■��■��■��■■ ■�■■��■��■��■���■��■��■�■������■ ■�■����t���■�����■��■����■��■��■ ■�■��■��■■�■���■��������■��■��■■ ■�������������■��������������������������������������������������■ ■�����������■�����������■��■����■�������■���������■��■�����������■ ■����■���������■����■���■��■■�■��■�����������■■������������������■ ■��■��■��■������������■■���������������������������■�■�������■���■ ■�■�����■■��■�■��■�■��■�■■��■■�■■���■����������■■�■�������■�����■■ ■����������■�����■��■�■��■�������■��■���■��■����■��■�������■����■■ ■��������������■�����■■��■■�■��■ ■��■��■�■���■��■�����■���������■ ■����������■���■�����■�����������i������������■�■���������■������■ ■����������■��■�����■■�■■�����■��■■�����■����■��������■����������■ ■�■��■■�����■��■������■■��■����������■��������■��■�■■�����■��■�■�■ ■�����■�■��������■■��■��■������■��■�■■��■���������■■��■�■������■�■ ■����■��■���■�■■������■��■■���■��■��■��■■�■■����■�����■����������■ ■�■■�����■��■����■��■��■��■����■��■��■��■����■■��■�����■������■�■■ ■�������������■■��■■��■��■■�■��������■��������������■��������■■�■■ ■��������������■�����������■���■ ■������������������������������■ ■�■���■�����■���■�■��■���■��■���������■■��■����������■��■�������■ ��������n��������■������■��■��■■����������■���������■��■�■�������■ ■��■��■��■�������■��■■��■��������■�����■��■��������■���■�����■�■�■ ■������������������������■����������■���■�■■�■��■����■■���■���■�■■ ■�■��������������■■��������■���■■����������������■��■�■����������■ ■����■���■��■�����■�■■����■���������■��■��■�����■���■■��■■■����■�■ ■������������������������������■��������������������������■������■ ■�■■��■��■�����■�■■�■�������■��■ ■��������������■��■■�■■■���■��■■ ■����■��■�����������■����■�����■�i�����■���������■�■������■������■ ■�■■��■��■�������■�����■■■�■■����■��■��■■��■�■■�����■�����■���■��■