Loading...
434 Vogler Rd � . 3 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH . P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/I'ax#(336)753-1680 OPERATION PERMIT Account #: 990005744 Tax PIN/EH#: 5880-57-9134 Billed To: Jake Hartman Subdivision Info: Address: 434 Vogler Road Location/Address: Vogler Road-27006 City: Advance Property Size: 2.10 Reference Name: Proposed Facility: Residential ATG� S�Z'� **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that.the system will function satisfactorily for any given period of time. � i ^� � System Type: S.T.Manufacture� Tank Date ( Z Tank Size� • Pump Tank Size System Installed By�l���'1�(���'l�vvl� E.H. Specialist: te: o? l GPS Coordinate: �1J�1 • � ���e,�'�" , ,� , . , �� . ,. ' ,� DCHD J 1/06 (Revised) , � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH a P.O.Box 848/210 Hospital Street ' Mocksville,NC 27028 (336)753-6780/Fax#(336)753-1680 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION .�cc���t �: 990005744 "��x F�I[�,�EH#: 5880-57-9134 �illcs�Ta: Jake Hartman Su�divi�i0n 1���: � R�€er�r�ce P��n�e:: . Loc�#�aniAddr�ss: Vogler Road-27006 Propc3�gc� F��:ility: Residential ��o�� #y 3x.�: 2�10 , �ite�ype: ❑New ORepair ❑Expansion �'��I���'his���horization to Construct(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental � Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement0 Basement plumbing❑ Non-Residential Specitications: Facility Type #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Lot Size Type of Water Supply: �County/City ❑Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)�Tank Size�GAL.Pump Tank�GAL. Trench Width� Max.Trench Depth� Rock Depth /2� Linear Ft. ��C O/t'Vl�/fTlAK4� Site Modifications/Conditions/Other: 0`�' �����G�u,� Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760. � _/ ti f, �" ��r l7�f'� " v c.� , i � � Environmental Health Specialist ' Date: DCHD 11/06(Revised) • Davie County Environmental Health ` P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC_27028 (336)753-6780/Fax(336)753-1680 IMPROVEMENT PERMIT Account #: 990005744 Tax PIN/EH#: 5880-57-9134 Billed To: Jake Hartman Subdivision Info: Address: 434 Vogler Road Location/Address: Vogler Road-27006 City: Advance Property Size: 2.10 Reference Name: Propa����l�ty�h�s�i��r8���nent Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: �New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �5 Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement0 Basement piumbing❑ : Non-Residential Specitications: Facility Type �� #People #Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) Design Flow(GPD):1� Type of Water Supply: ,�dCounty/City ❑Well ❑Community Well Site Modifications/Permit Conditions: S stem T e LTAR Initial $� Re air ' Plan . C� � _ t� ��' . � Environmental Health Specialist � Date i.p.l 1-06 . ' ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC ���E Davie County Environmental Health E c P.O.Box 848/210 Hospital Street SEP 2 6. 19�1 Mocksville,Nc Z�o2s (336)753-6780/Fax(336)753-1680 Applic�'f� , ite Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) Both � Type of Application: ONew System ORepair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED UNLESS ALL OF TH�REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Naine �G/�¢. �ti��i1 Q� Contact Person �q� ���r�.�-�qn Address (�a U ��� Home Phone City/State/ZIP � Gn w C o?70b�O Business Phone Name on Permit/ATC if Different than Above • Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Fla ed NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scal�?� 6'YZ� � (Permit is lid or 6 o ths with s' plarr;no xpir tiori with complete plat.) �Q D� ��7, Owner s Name Phone Number <d Owner's Address City/State/Zip Property Address f �y G �,� , City Lot Size �- ax PIN# Subdivision Name(if applicable) Section/Lot# Directions To Site: If the answer to any of the following questions is-"Yes",supporting docu entation must be attached: Are there any existing wastewater systems on the site? Yes �No Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes /No Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes �10 Is the site subject to approval by another public agency? ^Yes �/�10 Will wastewater other than domestic sewage be generated? ^Yes�to IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BEbOW #People #Bedrooms � #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes �No Basement: ❑Yes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of FacilityBusiness u� Total Square Footage of Building ,2�(�O #People #Sinks� # Commodes # Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: L(Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative- ❑Other Water Supply Type: B"County/City Water ❑New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes [�'No If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and conect to the best of tny knowledge. I understand that any pennit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the inforn�ation submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspectians to detennine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and lo ati and fl or st ' the house/ ' ion,proposed well location and the location of any other ainenities. � Site Revisit Charge Property o�vner's or owner's(egal epresentative signature 7 / Date(s): p�.�0 Client Notification Date: Da EHS: Sign given ❑Yes ONo Account# � Revised 1 I/06 Invoice# ,� / �U �r �� � , i . j � • ' � , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ', Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFO MATION ,P �ERTY INFORMATION Account #: 990005744 Tax PIN/EH#: 5880-:r'�9 Billed To: Jak Hartman Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Vogler Road-27006 Proposed Facility: Re idential Property Size: 2.10 Date Evaluated: _��Z Water Supply: On-Site Well Community Public � Evaluation By: Auger Boring_�i Pit Cut FACTO S 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORTZON I DEPTH Texture grou f "" - � Consistence S tructure Mineralo � '` ; HORIZON II DEPTH Texture rou Consistence S tructure Mineralo HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH � Texture rou Consistence S[ructure � Mineralo SOIL WETNESS RESTRICT'IVE HORIZbN SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPT CE RATE SITE CLASSIFICATIO • 1�S EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPT CE RATE: � � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND 7.andscape Positi�n . R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope V-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture . S -Sand LS -Loam sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay ('nNSiSTFNCF, Il�IQiSt VFR-Very friable -Friable FI-Firm VFT-Very firm EFI-Extremely firm � NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP Slighdy plastic P-Plastic VP-Very plastic StrLct�re SC-Single grain M Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed LY� Horizon depth-In inches ' Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thic ess and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches fro land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable ,PS(provisionally suitable),U(unsuitable) TTAR -i.t�na-tPrm arrr.nt nrP TAYP- aaUljaVIfY7 Tl�TTT AC/AG in__.c__�� ■���������������������������������������������������a������������■ ■����■■■������e���■���■�������������■��������■��■��o������������■ ■■���■���■■■����■■����■��������■ ■��■���■■�����■���a����■�������■ ■����������������������������������s����������������o������������■ ■���■�■��������■���■�����■���������������������s���■o■�����■�����■ ■�■■�������■■�������■�����������������■■��■���������o������������■ ■s��������������������������������������������������a������������■ ■��■�������■������s■■�����■����■■���■�����■��■■�����e����■����■��■ ■�����■�■��������■��■�■��■��������■■�������■��■�����e■�����������■ ■��������������������������������������������������n������������■ ■����■���■������s������■■���■��■ ■�■��������■������a■�����������■ ■�����■���������������■■��■��■������■������■�����■��o������������■ ■��������������������������������������a�������������������������■ ■��■■�������■����■�������������������������■�■���■��o��■■�������■■ ■��■����������■��■������■■�����■�������������������������■�������■ ■■����■��������■���■��■������������■�e�������■��■���u������������■ ■����■���������■���■��■������������■�����������■■��■o������������■ ■■����������t��������■■��������■��■����■�■��■�����■■����������■■■ ■�����■��������■��■�������■����■ ■�����������������e��■■��■���■�■ ■��������������■���■�■��■������������������������■��o�■�����■�■�■■ ■����■■�������■��■■■���■�����■�����������■■■■■■�■���e�■����������■ ■���■�■�����■��■�■■■■��■���■������■�������■■�■�����■e��■�■�������■ ■������������������■���������������������������������������������■ ■■��■�s���a���������■�����������������■�■���������������■������■�■ ■■������■��■��■��■�������■��■■�■�����������■��■�■���e�����������■■ ■��������������������������������������������������o������������■ ■����■����������������■�����■��■ ■��������■����■��■■t�����������■ ■��■�����■�����■�■��■��������■���������■��������������■����������■ ■���������������������������������������t�����������o������������■ ■����������■��■��������■��■������������■���������■��o������������■ ■�����■����������■��������■�������s■��■�■�������■���o■���������■�■ ■�������������������������������s�������������������o������������■ ■�����■�����■�����■������■���A�ZY����■����■�0����■���������������■ ■��■■�����������������■��■��■I��ti�1�.�����■■�������������.�■�■������■ ■������������������������������u___��������������������������\��■�■ ■��■�Oo�■������������■��������������������������■��■�si�l���■�����■ ■��■��■■���■��■��■��■�����■����■��■�/■■������■��■��■o���l�■�������■ ■�������������■����������■■��■�������■����■���������0���1���������■ ■■��■��■���■��■��■��������■����■■��■����■■■■����n1���■��I■���■����■ ■���■���������■��■�����������■��■�■■������■�����i•1V���■■�I�������■�■ ■���■5�������■■■■■�����■��������■�■����■■�■����t�■���■■�I���■�����■ �������������������������������������������������I�������� ■��������������������■���■���■�����■������■����■������■I1����■��■�■ ■����������������������f����������������o������ri��f�����tl��������/■ ■�����■■������������■��■�������������■�■������i�����������i■■c������■ ■������■��������������■■��■��■����■��■��������t�:��.:��������i���►���■��■ ■����������������������������t����������������t�:=�������i�:%��►�����■ ■■������������■�����■��■e�■��■���t���■������■��������■����►;;��►�c������■ ■�����■����������t■��■��������������������■�■��■����■����t������■�■ ■������������������������������■ ■���������������������i.���������■ ■■��■������������■�������■�■���■■�■�■�������������������i�■�■■����■ ■��������■��■��■�■■��■�������������■��■�■��������������■i��������■■ ■�����.���■����������������������������������������a�������s������e■ ■■�■�a�■�■��■�����■�������■��■����������■��■���■���������i��■�■��■�■ ■■��%���;����■■����■■����■■���■■����■����■�����������■����I������■��■ ■��■r.���■�����■��■�����■��������������■��■��������������i���■��■�t■ ■��s:a���������������■���������■ ■��■����■��o■��e������i■��������■ ■�t�������������������������■��■�■ ■■����■�■���■��■���■■�i����■�t��■ ■■�����■���■���■��������■�■�■s��■��■����■�������■�������i���■��■��■ ■�����■������/�����������������l�����������������������\1���������■ ■�����������■��■■■�������������■�����������■��������■��■i���������■ ■������������������������:�����������■��������������i������������■ ■������������0���������i��������������������e��������������������■ ■���■���,���■�O�■��■��■����■��������■�■��■�l��■��■��■����■��■����■ ■���■���I����■�����������■■��■��■ ■�����������������i������■�����■ ■�����\�{���������������\�����������������������������������������■ ■�����■�I������■��■��■�����■��■����������■■�������■■����■�■�����■�■ ■�������I■���■�����■�■���■■��■�■���■��i■���������■�����■�■■�■�����■ ■�������I���������5���������/�����������/�����o�������������������■ ■�����■�I���■��■������■�■�������������■����■�����■��■i������������■ ■��■���■I������■��������■��■��■���\�������■������■���■/������■����■ ■■������I���■��������■■���■��■■�����■��������■�����■��������■����■ ■���0■��I���■i����■��■�������■■�■ ■■��■���������������■■�������■�■ ■�������I�■���������������■�/����■��■��■■■��■/■�����■�����������■�■ ■�����■�i������������■����■��■������■�������������■����e��■�������■ ■�������i���������������������������������������������������������■ ■�����■■����������������������������■�����■������■��■■�■■■■�■■■■■■■ ■���■��■u����o�����������■����������������■�����■��������������■�■ ■���������������������■�������������������������������������������■ ■���■��■i���■�����■���������������■����������������������s�������■ ■�����������������■�������������■ ■�����������■��■��e������������■ ■���������������������������������������������w�������������������■ ■�����������■�����■�����■��■�����■�������������■����������■�������■