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767 Turrnetine Church RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ; Environmental Health Section , P. O. Boa 848/210 Hospital Street pce l ' Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002070 Tax PIN/EH M 5757-13-9302 Billed To: Dorothy Davis Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 5 Turrentine Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.00 acres ATC Number: 3028 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type M1/ ##People S #Bedrooms ',? #Baths 2- Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine%JeoBasement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply &( & Design Wastewater Flow (GPD) �� Q Site: Nev/e Repair ❑ System Specifications: Tank SizeZW GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width �'6 "' Rock Depth 1,2 "Linear Ft.ldll IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** r - Environmental Health Specialist's Signature: eDate: DCHD 05/99 (Revised) Account #: 990002070 Billed To: Dorothy Davis Reference Name: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5757-13-9302 Subdivision Info: Location/Address: 5 Turrentine Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.00 acres ATC Number: 3028 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. C2 --1'T' "TArJK D ATS' 1 -14 -02 - Septic -14-0i Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) 7' l L vi flt) rq�� ,Pet,tS 2 ds3 7— N8 — 9 -7 2 i. r nS n EC- 6"Al CATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEhIENT PER&iIT & ATC Davie County Health Department EnvironmentaiHeaith Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 . s • F"J r ^ S w r ✓""Y ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL TH,Z REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to INFORMATION BULLETIN for structi�o/ns. tthe • 9 p �J — 7P 1. Name to be Billed k 0 RT U Y 0, /1 r I J Contact Persgl lr'lt/ I Mailing Address J �l�f %'QA/Tr/✓� C'Iz41 I r rt , Home Phone -/21 1A City/State/ZIP W 0CM.S'V i L e. ✓y, d, 27d-4 u�dI d Business Phone q Ca ItKc 2 . Name on Permit/ATC if Different than Above /* Mailing Address 3. Application For: Site Evaluation 4. System to Service: ❑ House 'X Mobile Home 5. I£ Residence: # People 3 6. City/State/Zip Pmprovement Permit/ATC L]Both ❑Business ❑ Industry ❑ Other # Bedrooms _1 XDishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Bathrooms ;2_— ❑ Basement/Plumbing CI Basement/No Plumbing # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City X, Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ANo If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBAIITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: J �v� tlCr��5 WRITE DIRECTION from Mocksville) to PROPERTY: ("')1s - Tax Office PIN: # dl, Property Address: Road NameKNr e�.�-i N�- �l� u lzti Ind' /� s C City/Zip,ej6C16 )I,`000., Ali C. 'T7,02-9 CDC�-t�i� If in a Subdivision provide information, as follows: e r- 4 - Name: -+ Name: ►"'�( Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE /`1 �. l - 0 SIGNATURE rs64X 1 �,(�U1 � THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) 141 .03p-� -A-- • 6Z),` t4 Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS: Account No. O Invoice No. Za m G V , --.L )�Z- '01, i (3 u, �r V) 0 n D L z S _a. U[ " � rr r. •i S,90.�Co p 00'0£ �� •�0,�£.t8 N I6'[C , 1 8 r 'sc N I 0 vi i iaO,CS.Z� N cn w c2 •y2 i } C I Lam. i6 N f 0, I 't' t 1 1 CaJ APPLICANT INFORMATION Account #: 990002070 Billed To: Dorothy Davis Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: On -Site Well DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5757-13-9302 Subdivision Info: Location/Address: 5 Turrentine Church Road -27028 Property Size: 5.00 acres Date Evaluated: %0-'lj-e4 Community Evaluation By: Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH ili Texture group Consistence l i Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: /n ILI OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from 1 nd surface to free watgLor inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable PS(provisiona Ty suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - ga ay t DCHD 05/99 (Revised) SOME ■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■moi■■■tete■■■■■■■■■■Ste■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■SSSS■■■■■t■■■■■■■■■■e■■■Ott■■■■ ■e■■■■■■■■■■■■■■■t■etc■■■E■■■■■■■■t■e■t■E■Ee■■■■■■■tE■ ■■t■■■■■■e■E■■■■SSSS■■ ■t■E■■■■E■■■■■■■■Mt■■■■■t■■■E■ ■tote■■■■■■■■r�r,■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■ Meet■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii:��■■■■■■■■■■■■Ott■■■ ■■■■■t■E■■■■■■■■■n■.�t■■■Ott■■■■■■■■■i�■■E■t■M■■■■■■■■■ ■■■■t■■t■■■■■■■■■►��■■t■■See■■■■■■■■■e��■■■■t■■■E■■■■t■■ MENNENMONSONEMMONS iMENNENMMMMMIiWMMMMMMM iiiMENNEN ■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■E■■■■t■■t■t■E■�i■E■■■■nett■■■E■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ott■Ott■■��■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■