174 Turkeyfoot RdDAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
OPERATION PERMIT
Account #: 990005177 Tax PIN/EH #: 5801-21-9804
Billed To: Larry Dyson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Turkey Foot Road -27028
Proposed Facility: Community Center Res Property Size: 1.3 Acres
ATC Number: 4916
**NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
System Type: ��
S.T. Manufacture rG a oc-� Tank Date r I "� Tank Size%d d
Pump Tank Size
System Installed By: �h �i/��i' 1-fA1,q E.H. Specialist: gb,ka{ Date: <
DCHD 11/06 (Revised)
I
DCHD 11/06 (Revised)
c
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990005177 Tax PIN/EH #: 5801-21-9804
Billed To: Larry Dyson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Turkey Foot Road -27028
Proposed Facility: Community Center Res Property Size: 1.3 Acres
ATC Number: 4916
Site Type: ❑New ❑Repair ❑Expansion
**NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat
or the intended use change.
Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms )L- # People Basement❑ Basement plumbing❑
Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size I L? G/`,e Type of Water Supply: W" o-unty/City ❑Well El Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) 160 Tank Size�'GAL. Pump TankAj�AL.
�/- of I','/or
Trench Width _-& Max. Trench Depth Rock Depth Linear Ft. t�
b�
Site Modifications/Conditions/Other:
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30 - 9:30a.m. on the day of installation. Telephone # (336)751-8760.
H.
C4- P1 b, wo da-ep-or A"v% 3L"I
no� 5hakk o w-evT- —
'�
\A- CA
-i- ---� ccn
LAs� ��G Sett 4a .%
-Co( 151-C-19 doc�✓15 , (,b-'��, __'
- -�-cIr
2) J l0 C-e01� �a
4
O
M� r
Environment II Health Specialist
DCHD 11/06 (Revised).
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 t1`
(336)751-8760 Fax # (336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990005177 Tax PIN/EH #: 5801-21-9804 .
Billed To: Larry Dyson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Turkey Foot Road -27028
Proposed Facility: Community Center Res Property Size: 1.3 Acres
ATC Number: 4916
Site Type: B1Vew ORepair DExpansion
**NOTE** This Authorization to Constrict (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A
Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat
or the intended use change.
Residential Specifications: # Bedrooms 4 # Bathrooms I # People BasementO Basement plumbing❑
Non -Residential Specifications: Facility Type a4y��e-rn # People# Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size / ,3 e* Lam Type of Water Supply: C�7C/ounty/City OWell DCommunity Well
System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD) /16 Tank Size -ItOd GAL. Pump Tank GAL.
Trench Width 3( /Max. Trench Depth Rock Depthiv#Linear Ft. /'/fo
Site Modifications/Conditions/Other:
As yi8tet! in—la,
.a ►e „n )� 9 e rGc'- ei . s
Contact the Davie County Environmental Health Section
Re1fl _ 9!1fln.m_ on the flav of in.0all2tion—
�Lee - -', �4jr,,= Vie
Environmental Health Specialist,
of this system between
Date:
Davie County Environmental Health
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760/ Fax (336)751-8786
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990005177
Billed To: Larry Dyson
Address: 1469 County Line Road
City: Harmony
Reference Name:
Tax PIN/EH #: 5801-21-9804
Subdivision Info:
Location/Address: Turkey Foot Road -27028
Property Size: 1.3 Acres
Proposed Facility: Community Center Res
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans, plat or the intended use change.
Permit Type: ew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: Years ❑No Expiration
Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑
Non -Residential Specifications: Facility Type # People # Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility) ac
Design Flow(GPD):_/_66'2.__ Type of Water Supply: ❑County/City F,�ell ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
System Type LTAR
InitialRepair
Gwv
Site Plan
1.
�;
omoi -
Q.�Prti dd �- y
/i/� cek •7l �y� 5"
�,t✓'��dox_ ' �
-
\ % a 7-
-2
`
Environmental Health Specialist
i.p. 11-06
m
• Q �P N FOR SITE EVALUATIONAWROVEMENT PERMIT & ATC
(� Davie County Environmental Health
UV P.O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
_ !
OJ �' (336)751-8760/ Fax (336)751-8786
R
v�
Applica 'on va provement Permit Authorization To Constru ; ATC) Both
a Type �(t l on. yst epaar o sting System Expansion/Modification of Existing System or Facility
�' Qi ANT* * * THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
B3F61WATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION
Name to be Billed X c/ 1) yS0AI Contact Person % A,F'F v iiySo��
Billing Address _ 141, Q Daiv y Z/pe kjY Home Phone —3y3�6 - g.,2 -SY/.Z
City/State/ZIP &pA,,C L$G3'sY Business Phone
Name on Permit/ATC if Different than
Mailing Address
PROPERTY INFORMATION *DateHouse/Facility Corners Flaeged /0 -7" 0-y
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: Site PlanPlat(to scale
(Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.)
Owner's NameVcff/r'o CA144AV ZW Cd)tr"• C alt,e PhotieNumber q92-20sF
Owner's Address 17-/ Rd. City/State/Zip ocksyi�Lt' NG X70=8
Property Address_r7-e/ Tee &aF:oe*r Pty.—city moeksvi[dF
Lot Size/. 3 �cnF Tax PIN# S8 01 2 / g e 0 •;/
Subdivision Name(if applicable) Section/Lot#
Directions To Site: _t,y yarrqX-f r,. S�tetff �o-1Pah"1 C,,4 ir�,r+tFyloe:
If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached.
Are there any existing wastewater systems on the site? ® No r y iST) NS C Dm /r .
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes ® xe-PT'c 'r,1^14
Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes
Is the site subject to approval by another public agency? Yes �c
Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes ?To)
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
# People # Bedrooms # Bathrooms Garden Tub/Whirlpool Yes No
Basement: Yes No Basement Plumbing: Yes No J
IF NON -RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW SSC 0 RAIA(OOM Veli l h e OyLf,
Type of Facility/Business Con, In • CCX,74 4r & tal Square Footage of Building $p ,c7. # People oc rAsw
# Sinks _t— # Commodes �_ # Showers # Urinals
Estimated Water Usage (gallons per day) ie Id (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: # Seats .
Type system requested: Corrventiona Accepted Innovative Alternative Other
Water Supply Type: County/City Water New Well xisting Well Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? Yes o
If yes, what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best ofmy knowlWge. I understand
that any pennit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use
changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and comers and
locating and flagging or staking the house/facility location, proposed well location and the location of any other amenities.
Z,� �!"n 1d A Crnr Site Revisit Charge
Property o er's or Anets legal representative signature
Date
Sign given Yes No
Revised 11/06
Date(s):
Client Notification Date:
EHS:
Account # /
Invoice #
h.As
(•t,S4J-t
Act. oy*
GoMAPS - Davie County NC Public Access
Davie County, NC - GIS/Mapping System
Page 1 of 1
NClick Here To Start Over Quick Search: (County ID c
* ' L7 Active Layer. QUse-Map Tips GIS
��U ? PARCELS (Map Tips Available) €`{' Map Layers I Results
http://maps.co.davie.nc.usIGoMapslmap/Index.cfm?maimnapservice=gomaps&CFID=41... 10/13/2008
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/ Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990005177 Tax PIN/EH #: 5801-21-9804
Billed To: Larry Dyson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Turkey Foot Road// -27028 _ O
Proposed Facility: Community Center Rest Property Size: 1.3 Acres Date Evaluated: (Q — ; y
Water Supply: On -Site Well z< Community
Evaluation By: Auger Boring Z' Pit
Public
Cut
FACTORS
1
2
3
4 5 6 7
Landscape position
(�
L
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
G
G
Consistence
rr,
P P;
Structure
Mineralogy
C2 C.42
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
1
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
l
`r
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
?
of
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 0, DL_�--
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
�'t
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/05 (Revised)
■■■■■■■■■■ee■ee■■e■■■■■■■■e■■e■■ee■■ee■■■■■■■■■■■■eeeeeeeee■■eece■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■e■■eee■■■■ee■ee■■e■�■■■■■eeee■■e■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
s■■■■■e■■e■■e■■c■■■■■■e■■■■■■■■e■e■■■■■■■■■ee■ceeeeeee■ee■eeee■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■e■■■e■eee■■ecce■■ee■■■■■■■■■■■■■cee■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■eee■■■■■■ee■e■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■e■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■ce■■■■■e■eeeee■e■■■■eee■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■
■■e■■■cee■e■■■■e■■■c■■eec■■■cc■■■■■■eeecce■■eeeee■■■■■■■■■■■■ce■■■
■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■ecce■ '■■ce■■ ■e■c■■ ■■e■■■ ■■cc■■
■■■ecce■■■eee■■■c■e■■e■■e■■■■■■ce■■■■■■■■■■■ecc■■eceee■e■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■eeeeeeeeee■cecc■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■c■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■�e■■ee■■■■■e■e■■■c■■■■■ee■■■eee■■
■■■■■■eeceeeececcee■e■■■ecce■■■■■■■■■eee■■■ee■■■■■■c■■eceece■■cec■
■■■■■ecce■c■■ee■cete■■■e■eceee■eee■ecce■■■e��e■■eeee■■cee■■■■eee■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■eeeeeee■■■■■■■■ceee■■■■■■■e��e■■■ee■e■■■■■■■■■eee■■■eee■■■ee■■■■■
■■■■■■e■■■■■■ee■■■eeeeece■■■■ee■ ■■■■e■■■■■c■■■■ee■■■■■c■■■eeeee■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■ee■■■■■■■■■■■e■e■■■■■■■■eee■ee■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■e■■■■■■■ee■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■ce■■■■e■e■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■■
■■■■■e■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■e■eeeeeeec■■■eeeeeee■c■ ■■■c■■■■■■e■■■■ceeeeec■■■■■ecce■
■eeceeee■■■■■ec■eee■■■■■■■c�ee■■ce■■■■■e■■ceee■eceeeeee■e■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■e■■■■■■■c■■■■■e■■e■■e■■e■■■■■e■■■e■■e■■■■■
■eee■■■■■e■■e■■e■■■■e■■■■eee■■■■■■■■■eeee■■c■■■■e■■■■■■■■eeeeee■■■
■■■■ecce■■■■■e■■■eeeeecee■■■■■■■�■■eeee■■■■ce■e■■■ee■■■■eceeecec■
■■■e■ee■■e■■■■■■■■ce■■eeee■■■■c■ ■■■eee■■■■■■eee■eee■■■■■ee■■c■e■
■ecce■■■■eeeee■eeeee■■■■■■■■■e■■■■■■■ee■■■■■■■■■■e■■■■■■ee■ee■e■■■
I 4M MM "W 40 **
NIIIbM �IN 00 W fto
Ib
OW =
to �lwwMMnle;r
*0 COM at
M
Zrwyor, Number L-2527
indioded by an X:
tT,!.,11,. .' . ,ih1:..1
I, , Review olf'loer of Davie County,
is pity that the map or plot to 1440h this osrUfication
N oW nwoft dl ddmfmn PmvAO*WArA@ for "ceding.
O
N C' AIS 4�A
,Ar'� 83 ,
001 — gyp.
1040e 6
3
1 JOK <.F --
that onatee a subdivision of
or mwdolgsft Meat hos an
of kind;
at Ie located in such a
V4W that is unrsquletsd as to on
aw kind;
an swMW►q parosi
or
another category, such a the
a owxt—ordered survey, or
of a subdivision;
tt►is is such
t�nr►aWn to tie boat of my
as cont isoed In a. Mwough d. above.
0
a
0
N
I, Grady L. Tutterow, certify that this plat was drawn
under my supervision from on actual survey made
under my supervision d , description recorded in
Book _�; page etc.) r(iyo0w);OxIt the
boundaries not survey are clea Indicated am drawn
from information found in PL Book —, Page
that the ratio of precision is colculated of 1 L�20.L�Q
that this plot was prepared in accordance with G.S.
47-30 as amended. Witness my original signature,
registration be and 4_L
t this __I_ day of
2 euor
(Seal or Registration Nurnber
014P
P _C
ARO"
e •
-s
SEAT-
= L-2527 t3;
i'9'ti,,�O 'SUVO G�,•:' Q��ti
,eyhUirrrr��'ss�,,