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197 Tom Crotts LnDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT U/ • Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001539 Billed To: Tommy Crofts Reference Name: Proposed Facility: Residence IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Tax PIN/EH #: 5756-57-0245 Subdivision Info: Location/Address: Tom C. Lane -27028 Property Size: see map ATC Number: 2684 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type A% #People ..0 #Bedrooms -!2 #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seatts Industrial Waste: ❑ Lot Size _ Type Water Supply M1// Design Wastewater Flow (GPD) a �G' Site: New2Repair ❑ System Specifications: Tank Size 1:�e� GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench Width Q5V "Rock Depth/' Linear Fto2� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: I��l f DCHD 05/99 (Revised) -e DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001539 Tax PIN/EH #: 5756-57-0245 Billed To: Tommy Crofts Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Tom C. Lane -27028 r-acuny: Kesiaence ATC Number: 2684 vropeny olze: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUC ION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: /—J/ —e// CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken s a gualantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 5 5 Septic System Installed By: (�/I Environmental Health Specialist's Signature: ����'� Date: DCHD 05/99 (Revised) • APPLICATION FOR SITE EVAL1UATIO1Y/IA9PROVE&IENT PERN21Y & ATC Q u Davie County Health Department / D, CCC111111 1 Environmental Health Section . 8 P.O. Box 848/210 Hospital Street ' ('> Mocksville, NC 27028 ENVIRONMENTAL (336) 751-8760 DAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed Te) m m v fLavv en (&-,q"tt"r Mailing Address _IA15 Ly C -C,1 7T J-4 city/state/ZIP yMe0ck5VJ1e N,(2,, X709,91 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address Contact Person feUe. (_.,r'd S Home Phone qq p — 651.2- Business 51.2 Business Phone City/State/Zip 3. Application For: V Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC .0'-B o th 4. System to Service: ft House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. if Residence: # People 2 # Bedrooms 1 # Bathrooms 2 ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal x Washing Machine Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City 0 Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes f No If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUES'T'ED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: ):�, b 8 04 4 X WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 4216 Sb � 6 &aJM41 �clf Property Address: Road Name --r6,1-1 e, 4a -n e v t ©rt 0"4*1 ad %^o J -e' -OU" City/zip _Mc�c.%su;i/e_ %, 2 mom , (� ..-art- 2Yl If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: &(-b j This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by Te,„ n.� S. C rAj](R to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE l-- lw " h I SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include Zithe following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Revised DCHD (07/99) Account No. 1� Invoice. No. _ .- �N 179 _ O to CSN s 4. pF rY If O d' t a a s a 4-1 J Mt la AN I p > 6,9 a 9 j �b 19.19 P S eti L n, g6.19ti K`� �;ZI • � Yd� (0 _ 6Zt co oil L9 'L 6 b fuOV 8 olv/ L " �� ► °,� ". IZ �- S a , 08 8601 , O-98 sect ,1 4 22", ai co OD '* _ (D r t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION Account #: 990001539 Billed To: Tommy Crofts Reference Name: Proposed Facility: Residence PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5756-57-0245 Subdivision Info: Location/Address: Tom C. Lane -27028 Property Size: see map Date Evaluated: f—s ?,Q -©1 Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring I Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % Z HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence / Structure Mineralogy- , HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: yc OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) i i ■■■■ NONE NOME OMEN MEMO NONE NONE ■■■■ MEMO ■■■■ ■NN■ SEEN NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■e■■eE■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■NOON■■Ne■■■s■E■eee■■■■N■■■■e■■■ ■■■■E■NN■■■■■N■s■■■■e■■■NOON■N■■■■■■■■■■■eece■N■■■■■■■■ ■■■E■■■N■■eee■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ENOON■■■■■■■■E■■■■■NE■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■e■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■M■■■■■■■■a�■■■■■■■■■■■Ne■■■■■NEe■■■■■Ne■■■■■■■MON■ �N■■■N■■■■■■■■■■r�■■■■e■eeEN■■■■■■■Neec■■■ecce■■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NNE■■■■■Ne■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■N■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■.�■■■■N■■■■■■■NNN■■N■N■E■■■■ i■N■■MNN■E■■N■■■I■■■■■■■■■■■N■■■■i■■NNNN■N■■Sec■■■■■■■c■■■ iN■■■■e■■■e■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■e■eeeN■■■■■■NNE■■■■■■ iN■■NN■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■eee■■■■■NNE■NNNENe ■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■IL'J■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■Nee■■■■■, ■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■ ■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■j leNOON■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ IN■■■■■■■■■e■■■■■■■NE■■■■■■Nee■■■■■NNNEeeME■■■Nee■■■■NN■ I■■■■■■■■■■■■Ne■■■NE■■ ■Ee■■■■■■■■Eeee■■■■■Sec■■■■■Nee■ I■■Ne■■■NEe■■■N■■■■NE■■■■Nee■■■■■■■■■■ecce■■■■■NN■■■■■■■ I■■N■■■E■■■NN■NN■■■■■■E■■■■■■■NNeee■■■■■■■■■e■■■■■■Nee■■ lees■■N■■■■N■■■■NN■■■■■■■NOON■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ME■■■■■■■Ne■■■■■Nee■■ I■■■■■■■■■■NE■■■NE■■■■Nee■■■■■■■eee■e■■■■NENNE■N■■■■■c■■ i■N■NNE■■■■Ne■NN■ENENN�■Nee■■N■■■■■■■Sec■c■M■■■NN■■ENN■ ice■■■■■E■■■■N■■N■■■■■■■■■■■NN■e■■■E■E■■NN■■■■■■N■■■■■■■ i■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■Nee■■■■■■E■■■■■■E■ i■■■■■■Ne■■■Nee■■■eee■■■■■■EE■■■■■■■■■■N■cE■■■■ecce■■■■■ i■■ecce■■■■Es■■■E■■■■■■■Sec■■■■■■■■■■■Nee■■■■■eee■■■■■■■ ie■■■■■■■■■■■■EN■■■N■NNN■■■■■E■■■cc■■■■■■Nee■NMEMM■■■■E■ i■■■■N■eee■■■■■■■■■■■■.�I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ i■■■■■■■■■■■E■■■■■NEEE■t■■■■eee■■■■Nee■NNNc■E■■■NN■ENN■■ i■■N■■NOON■■N■■■N■■■eN■NN■■■■■■■■■■N■■■Nee■■■■c■■■■E■N■■ i■■■■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■Nee■■■■■■■■■■■■■■■■■Nee■Nee■■■■ iNee■e■■■■■N■■■■■NNNE■NNN■■■eee■■■■NNNE■N■NME■■■Ee■■■N■■ i■■N■■■e■e�NN■■■■■■■■■ NOON■■■■Nee■■N■■■N■■■c■■cN■■■■N■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii■��iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii