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234 Swicegood St DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT , - � Environmental Health Section �,�j,�=12 —o 0 - P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-87G0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001042 Tax PIN/EH#: 5745-37-1160 Billed To: Wendy Koorrtz Subdivision Info: Reference Name: Wendy Koontr Location/Address: Swicegood Street-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: See Map **NO'I�**'Ttiib�mprovem�ent/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this : Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 1 l of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type �•��O�ME #People 3 #Bedrooms Z #Baths Z Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: � Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size ���K-3� � Type Water Supply CQt91J`1`�Design Wastewater Flow(GPD)�p� Site: New d Repair� System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�fo'� Rock Depth (2� Linear Ft. ��' Other: 2 ��5'�Q�l6t�Tt J.J jC�S�1�T4�-�- Ll n)ES �,0.C. 1��,J . Required Site Modifications/Conditions: _��S"`f�t-L � �-o�To J Q- , GJT d� ��5� TQ�� Lt�US IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6�°BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** ����, TAJ K M,JS'� �� �► '1 v�t�►ty-eGi� � �nnPZ�,,sT � Y 1� t�1 OF 'M�A�J J�Tt�2"� �� � ,� Poo � � x 3� 5�:�-� � L G q � .�i (it -� � x � ry fl - � � Q � � � fl fl Q 4pPeo� _ U ��i�� �` �oo� � t, �I ����s 2 Environmental Health SpecialisYs Signature: r1� Date: � J �� DCHD OS/99(Revised) � ' � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmentai Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001042 Tax PIN/EH#: 5745-37-1160 Billed To: Wendy Koontz Subdivision Info: Reference Name: Wendy Koontr Location/Address: Swicegoad Street-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: See Map ATC Number: 2371 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW STR �S ALID R A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: ate: l a CERTIFICAT�QOO COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCom let� all indicate tem described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with At icle . Chapter 1 Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but sha�.AiO-� aken as a guar that th system will function satisfactorily for any given period oftime. ��t�� X 3(0�`• �t�A`G Tti"�1� X'�Z.�� .W Iv �� �� L7 p t'�E�L � � 1�1• 1�OM.� �20•-�T Septic System Installed By: fl� '� 1� Environmental Health Specialist's Signatur : Date: � 0 DCHD OS/99(Revised) � \ . APPUCATION FOR SITE EVALUATION IMPROVEMEM PERMIT&A L5 � � � l'/ � / Davie County Health Department ��n Envir�nmenta/Hea/tfi Section " '"�� 2 2 2�0� P.O. Box 848/210 Hospital S�,treet " Mocksnille, NC 27028 ENVIRONMENTAL H (336)751-8760 DAVIE COUNiy��rH ***II�ORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT 8E PROCESSED UNI,ESS ALL THE REQUIRED INFORI�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Silled y�'V���� �����Z Contaat Person Mailinq Addreae �D ���� 8ome Phone ���r�O �� / �! � city/state/z=r ( b��f VYl E'C� I V�� 0�7��'1 $us�ee$ Phone �.3�n �s�- a i 5 3 2. Name on Permit/ATC if Different than Above -, Mailinq ?,ddreea City/$tate/Zip i, 3.:�'+Application For: ❑ Site Enaluation 0 Improvement Permit/ATC S Both . � a. " syat� to ser,�ice: ❑ House �Mobile Home ❑ .Business ❑ Industry ❑ Other � s: xf,Residence: # People �J � Bedrooms ���� � Bathrooms � ,, • �L7 D3ahMaeher O Garbage Diaposal �waehing Machine ❑ Baaement/Plumbinq ❑ Baeemeat/No Plumbing 6. IP Suaineaa/Induatry/Other: Specify type N People � # $inka � Commodes i Shoxers # Urinals � Water Coolera IF E'OODSERVICE: # Sests Estimated Water UsBge (gallona per day) � :,1`' , "� 7.�,.��pe of water supply: IB�Couaty/City ❑ Well ❑ Community ; � � , � e:: Do you anticipate additions or eapansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes � 6YNo . . . .4,• . . ' ' � _ . � � . . . `"`,:If yes,w6at type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQIIIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW, Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMI7TED by the clieat wit6 THIS APPLiCATION. � , � x c�� t 5 3' 1.z��n.�; � , ✓�'sG�Q�:'�.�D:a:edsions: FrDnf 3$�� X (Lqh�- �S�� k}7d(,'L 3�p� WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: ; �aaOtTce+PIIv: . # �7'� S3T7 I! Co � �Pd! S < � �4 �.S � Property Address: Road�lyame�P���C � ! vrn rl� �V'vi �P .TT : �',_ ,+�;' ,. �.1 , �_„(� �. . City/Z"�p`�. U �l�tl l C Q,_w • � � - . ; ,f , _ '.If in a��ion.prov�de information,as followss ��� �W t�� 4 o a� S� e'^ ' ' ; ' .-�� �. ; t r � , ..' Name:�aeY d� Debo^ra,h s���'vha.n � •—' o :�ioe: Bdeelc: �!s Date Property Flagged: M,$ b00tool � This is to certify that t6e information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information, submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible jor all charges incurred Jrom this appllcation. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the D vie County He lth D partment . to enter upon above described property located in Davie County and owned by 0 ,; l�►nci n � to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. ' DATE �"aoZ-DD SIGNATURE V V '�,l J• � �: THIS A�iEA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of t6e following: Ezisting and proposed property lines and dimen�ions, structures, setbacks, and septic locations). '�`3 Site Revisit C6arge t�� Date(s): � Client Notification Date: ' �A,} ?�' A ' � EHS: • , I3o' 'A� � // �-��-,_, Account No. 7 — ____ �- Revised DCHD(07/99) � ` Invoice No. ,������ ���� . ' �v-�P,_��!►,.r�`� i� s � � 0 2� y •-r. . ' 14 • `� `� � • ` l j� �sos z4 ��o � �;,_1«.Ll . 74 83 , 1 A � � _ �B - �` �; , �. 1 121�9 S11 �;;�✓' 2�� i. I '. . .. 764Q 1 ' � ` • �6 ' y;�,r:1 D �zQ7 '�. � ' � . ' _ ' + 759j'7528 9 ' _o � 17 � 2 5 2� �Js:. (-8' • , ' ' '� � 1 , �„� 7 � � _ -� 2 •-- 2 4 y�q 4 �'�,`�/�'1'� /�,. • 31 / � � �1 +�� � � .Y. C� �'j @Y"� � ! /" ' Q '' _.e �r:� 'i�C� 1 8 yp � �e-.-_.� �y r^,. '�7 L-.f�� '� � '� I e 10-� �.o� � f � .� , � , � . . __ _. ,'. . J ..O � . . ... �,. . . .. �/ ' -�•� '., �.... �� x ,F`•-_���� ' . . .. ' . ' •� \al � 1 _ p_"-_ -♦ ` ` � . . . . � � - ��� . `6� ..:� � . . , . � . M � . •___.... ' �� . , . � .. . - - ' . . // ^ .—. -�• J ���_ � �� , _ . - -. .- , ,; ', � . _. � , ; , a h _ _ _ _ ' � � i P--�_, _R., ..._.. � . . � . . .. . r r.. . . . ......�.. . '' r 1 �� - � . . " . 1 °"'-- '� �l � t I �..�__ �` � � "� v _� �, _ f' � �-- � � '� _ , ,.. ~ � �, �.� � _ ,` �` _ � �.; ''� a_._ ` - r r-- \\ � ��t � \ �� � � . 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DEPTH S;'- Z� Cr - - - 2 ., � Texture rou C Consistence �;. �= ; �F: S " �vS ' -: S StructuCe v ►'� S� Mineralo ,tx � � �' I HORIZON III DEPTH 2 1 tG� - c7 Texture rou C- k S �� Consistence -� 5' , Structure (�I< Mineralo I: � HORIZON IV DEPTH � � I Texture rou Consistence Structure � Mineralo �I SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION �.� � 5 , LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �' ,Z 3 c � ��� � SITE CLASSIFICATION: J EVALUATION BY: I I LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1�� • � OTHER(S) PRESENT: ��� ���-� �� ��� REMARKS: ��1�`� 1C8"`��Z LEGEND Landscape Position R-Ridge S - Shoulder L- Linear slope FS - Foot slope N -Nose slope CC-Concave slope CV -Convex slope T-Terrace FP- Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL-Sandy loam L- Loam SI- Silt SICL-Silty clay loam SIL- Silty loam CL-Clay loam SCL- Sandy clay loam SC- Sandy clay S[C-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR- Friable FI - Firm VF[ - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS -Non sticky SS- Slightly sticky S - Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P- Plastic VP- Very plastic ^ �'/�, '��`'�� Structure �j� SC- Single grain M - Massive CR-Crumb GR-Granular ABK- Angular blocky 'l SBK- Subangolar blocky PL-Platy PR -Prismatic � ,� Mineraloev 1:1, 2:1,Mixed Notes n,�N Horizon depth- In inches � � '� Depth of fill- In inches �i , Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface '��,� Saprolite-S(suitable), U(unsuitable) '� � Soil wetness- Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 ,,, DCHD OS/99 (Revised) ■■���■��■■■��■�■�■��■���■��■�■■��■■���\�■■��■■���■���■■■��■�■����■ ■���■■■��■■�■��■■�■�■■��■■�■■■■�■�■■���■■■■■■�■■■■��■■■■���■��■�■■ ■■���■■��■■■■■■■�■■�■��■■■■■�■���■��■■■■�■���■�■��■■■■■■\�����■�■ ■■�■�■�■�����■���■■�■��■■■�■■■■■ ■�■�■■■■■■■��■�■�■■��■�■�■ ■■�■■ 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' . . . . . . - � � � �� � INDEXED ON 5745.10 ' � � � � •�•5000000�O - - � � . � � � . �w - � . . . " � � . . . . � - � S70A m . . . . . . - m . � � . � . . . � . m m � s . . � . . . � - . . 1757 R � (�.xeq. �tssq � � - _ � . 3754 � 6724 . It2ew� . . ,���) . . � � 9T12 1781 � � . . � . 3 . ' � INDEXED ON � . . � � ' - 5745.10 . � . . , , - aK330PG001 NORTH CAROLINA DEED OF EASEMENT DAVIE COUNTY THIS DEED OF EASEMENT made this �� day of March 2000 between Roger and . Deborah Spillman,GRANTORS,and Curtis D. Seamon,GRANTEE. 'The GRANTORS are the owners of property adjoining the back of the property located at 196 ° and 202 Swicegood Street,Cooleemee,Davie County,owncd b}�thc GRANTEE,Curtis D. Seamon. 'The GRANTORS and the GRANTEE have entered into a mutual agrccmcnt conccrning the extension of a septic system located on the GRANTEE'S property. Thc GRANTEE is hereby given permission by the GRANTORS to install and repair the system which will extend onto the GRANTORS' property. Signed this�day of March Z000. � � GRAN O Roger Sp an ; - GRANTOR,De orah piliman . ��.�-� �. - GRANTEE,Curt�s D.�eamon North Carolina � _ �1�� County I, ��./�}R�/�'L'� ��7/��/•+�l�a Notary Public for said County and State,do hereby certify that ROG�R .S��l.l.,�hAN , �EgoRAH �P1�� n��,v,and �(��T�S � S�/7/hDN personally appeared before me this day and acknowledged the duc execution of the foregoing instrument. Witness my hand and official seal,this the�day of�8�,�D . � ���t ,, .''+�a'���iiil� Ilili��:�i t • t`� ����k �� . r"�`• ,�;.����aN ��,,;� , � , ; , , ;�,; �' ��' �'Y�. � v ;.t ': 2:�%�. Notary Public � �"L '-�Ks r. ' °� ; cvv: � �..��.; O � � `��, ,,;�; .' D0� 11�iy-c,�rr�' $ti�x��es. �� ....,x,,,0 R �, �� , , "T� ,• , �:,,,,,���,�,�`' • . ..... .:7 -_. . _.___. _---:.._ - __ . ._ __ _.._ _ -- _ �_ ----�------_... NORTE[CAROLINA.DAVIE COUN'IY The foregoing certlticate (�of............�i�.s�.��AC.�.:�.....�8.].�.�AlaYl............................ .......................................................... ...................................................................................................:......................................Notary Publlc (�of....Aav�.�............Counry Is(�)certl4ed to be correct.Thls fnstrumcnt was pcesented Cor reglstratlon thls..........�$ day oC......�r�h 2000 ....... ................... ..��3........... at 12:4 S �c�c�p.M.,and duly cecorded ln the otllce oC theRegtster of Deeds of DAV1E COUNTY,North CaroUna ln Book.......330,,. Page.........�.......... ... lhls tlie ..........�$.....day oG......�zch................................A. D.:�..2QQQ. Henry L.Shore By:........��..«�1:.::.^..�..1...�. ....... . ................. REGISTER OF DEEDS ��DEPUTY REGI R OF DEEDS