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942 Markland Rd Lot 3 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PO Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 Phone: (336)751-8760 ON-SITE WASTEWATER.CERTIFICATION FOR DWELLING (Check One) REPLACEMENT❑ REMODELING R/RECONNECTI(O,-Ny Ei Name: kevoi AINO�u) Phone Number: / C! 1 (Home) Mailing Address: 0 11 /?0 - V (Work) oot- c f Detailed Directions To Site: ,l () ft V RU' A f`A b f �- #�J-7�C) 1 Property Address: Ry?i nuR 1'(0 ii Please Fill In The Following Information About The Existing Dwelling- Name wellingName System Installed Under: hn r Ili Type Of Dwelling: �hi t Date System Installed(Month/Day/Year): � bumber Of Bedrooms:_ _2LNumber Of People:_ Is The Dwelling Currently Vacant? Yes❑ No If Yes,For How Long? Any Known Problems?Yes❑ No W/ If Yes,Explain: Please Fill In The Following Information About The New Dwelling. Type Of Dwelling: ! Number Of Bedrooms: Number Of People: T Requested By: OaN -IVA Date Requested: ZU(Si For Environmental Health Office Use Only Approved Disapproved❑ Comments: ��`t`r� ' 1p Environmental Health Specialist Date � G? *The signing of this form by the Environmental Health Staff is in no way intended,nor should be taken as a guarantee(extended or limited)that the on-site wastewater system will function properly for any given period of time. Payment: Cash❑ Check❑ Money Order❑ # Amount: $ Date: Paid By: Received By: Account #: Invoice #: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street MockrAlle,NC 27028 (336)751-8760 05-8�43� Account #: 990003966 Tax PIN/EH#: 5789-16-6:72693- Billed To: J.Edwards Signature Homes Subdivision Info: Stonemoor Lot#3 Reference Name: John Edwards Location/Address: Markland Road-27028 i� Proposed Facility: Residence Property Size: 5 acres y,2 Moklarq & As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) ATC Number: 4390 accepted Systems may also be use AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA ONS CTIO IS V LID O ERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature ate: !� CERTIFICATE OF COMPLETION 0"ION o€�' **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the s tem described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 30A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee at the system will function satisfactorily for any given period of time. ST i3-7" x - A l 41 -100� ILlift" 3�Mn �sss w Al L We e Lo ,.2 + N Septic System Installed By: '$4$ �Now,1.11211 (. J% - rn-LiyiI�Fwo Iy Environmental Health Specialist's Signature Date: DCHD 05/99(Revised) ` ;;_' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Bog 848/210 Hospital Street Mocksviille,NC 27028 (336)751-8760 l� IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990003966 Tax PIN/EH#: 5789-16-0725.03 Billed To: J.Edwards Signature Homes Subdivision Info: Stonemoor Lot#3 Reference Name: John Edwards Location/Address: Markland Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5 acres **NOTE.%,slmprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type —Pe-;51 0JL-5 #People 2— #Bedrooms z #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 5AC&:1`S' Type Water Supply Caxv Design Wastewater Flow(GPD) .2AU Site: New 0"'Repair❑ System Specifications: Tank Size 160 GAL. Pump Tank GAL. Trench Width-N.-" Rock Depth 12-" Linear Ft. 2.001 As stated in 15A NCAC 18A.1969(5) Other: 1 I:SrZ1 bV T10,4 accepted Systems may also be used Required Site Modifications/Conditions: , alp 111b 1 ofir C-44-W, �� cam s IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the dajinstalatl, on. Telephone#is(336)751-8760.**** R&X TD-�� `�t�H 36" 70 � 1 35 PRoP Ll 4 (-VTQ Environmental Health Specialist's Signature: �:?DatQ,-5110 loco DCHD 05/99(Revised) I8L OR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department 2 2006 Environmental Health Section MAS P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 FI3NROA�ECOUN� (336)751-8760/Fax (336)751-8786 pplication For: 14 ite Evaluation/Improvement Permit �gu orization To Construct(ATC) ❑ Both 'IMPORTANT "THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION • Name to be Billed J• Ed W a Kol Q S I l VICt ititr'l 1"10%6Contact Person 00h 0 CA WCA rd S Billing Address 3(o Z(o S -M OL 1Y1 St• ; Home Phone (3-9O 3qq-14-15 City/State/ZIP W iV C Uy1 %ca JeM-IN C, Business Phone(33(a) -7 q 511 Pj-2— Name Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. (Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.) Street Address (SOI V Kt ea not V-d City�.VaVl t� Tax PIN#N 8d OU 3 Subdivision Name • 0f4e h Section/Lot# 3 Lot Size 5 01CY-eIS Directions To Site:X01 e. O►'l 1'VMt.Y-Y—I ted.((dol - Date House/Facility Corners Flagged 4-12510(0 If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes 0To Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes XTo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes V�4o Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes DkNo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes KNO IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People #Bedrooms Z #Bathrooms I Garden Tub/Whirlpool ❑Yes -�No Basement: ❑Yes KNo Basement Plumbing: ❑Yes �4qo IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested: konventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: County/City Water ❑New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes XNo If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compli lice with applicable laws and rules on the above described property located in Davie County and owned by P v1�n Ci,NC- �1-e DUVI 0,610 6XtAl &AA� wyV�" e Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature Date(s): 5 / 2-10 ro Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account# ( 1o6 Revised 2/06 Invoice# 5 FROM PHIL.LIP R BALL CO FAX N0. 3369455268 Apr. 25 2006 05:54PM PS -Duncan copy 5 y R/Vt �Q A { `�C sr� R/W ti1� { Cq�, `t ,�Q" �• 1 �� 1 S 1 THIS DRAWING IS NDT ? FOR RECORDATION NOT A CER77RED COPT' ? AOR IL,LtISMAYWN 35.46' ti 254.08 PURPOSE ONLY ? 1 LS-4503 ISAW GRAPHIC SCAT: - i t APR 25,2006 04:41P 3369455268 page 1 { APPLICATION FOR SITE EVALUATION/MllyllOVEMAT PERMIT Q Davie County Health Department 0 V Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street D'EC Mocksville, NC 27026 ' 6 2005 (336)?51-0760 ***T2IPORTANT*** THIS APPLICATION CANWOT IJP PROCLSSED UNLESS ALL TIIE '�Y � INFORZ-14TION IS PROVIDED. Refer to tho INFORMATION BULLETIN for instructionn. 1. Name S In 1 wICsm contact rornon Nailing Addrosn _CL Home Prone 9 3 — city/state/Zir :w y) _10 N L iz{►? nuninnns rhana 2. Name on Pomit/ATC if Different than Above Hailing Address city/Stats/zip 3. Application For: K Site Evaluation ❑ Improvement Permit/:.TC ❑ Doth 4. System to Service: ] `iouso ❑ Mobilo Homo ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. Typo system requostrod: 1P convontional ❑ convantional modified ❑ innovative MacCepted 6. If noaidonco: 11 People r 11 Aodrooms 4 _ it 13athroo►ns 3�_ 1 Vlshwashor kcarbago Disposal gashing Machine X33asoment/Plumbing ❑Basement/No Plu d)Ing 7. If Bueiness/Industry /Otlior: verify typo N People _ ii Sinks comr..odos 0 dhoworn N urinals n water Coolers IF 1'00DSERVICE: tl Seats Entimated Water Usage tgallonn gar day) 8. Typo of water supply County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?❑Yes 03 Na Ifyes,hrimt type? _ ***IIrPOR7iINT k**CLILN•1'S AfUST COAfPL-r7J;TIIE IWQUll{GD 1'ROPER'rl'1NIrORN,[AT10N I,LQULS'rLu I11;LO1V. Either n PLAT or SITE PIAN AfUST BE SU11AflTT M by the client runt:THIS APPLICATION. 33AX 6szx Properly Dimenslons:.>. C/ /�JWRITE DIRECTIONS(Grins Muchsvi:le to PIZ0I'LIZTV: Tax Oflicc NN: ll / ' �� G ( 1 J-5 Properly Address: Road Nainc/lulklal)tC{ 1tu' �� r'71 'Al a L laiiz/ ki IV4 CitylZip t,(x23 Cc -p— �� �� �f 1 �c,'�In4zrld I.ill a Subdivision provide information,as folIojvs: `CGS u� 1 Name: _.. bl" Section: Block: Lot: Date Itanie earners flagged: This is to certily,that the information provided is correct to the best of illy knowledge. I understand that any permits) isstied licreafter arc subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or il'file information submitted ill flus application is falsified or changed. 1,also,untlerstand that lam=12onsible for all charrw recurred f wu this applicalivn. I,liereby,give consent to the Authorized Representative of(lie D:tvie County Ilcalfh Department to ciltcr tipuu above described property located in Davie County and owned,by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. SICNATUIZE TIIIS ARIA MAY'BE USED FOR DRAWING YOUR SITE MAN(Include all of the following: Existing and propostif property lines anti dinicnslons, structures, setbacks, and septic locitiotis). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: MIS: Sigil given .,Account No. Revised DCIID(05/03 Invoice No. s :. • ° ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003809 Tax PIN/EH#: 5789-16-0725.03 Billed To: Kevin &Natalie Duncan Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Markland Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 5.25 acres Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence F{ Structure C41— Mineralogy Got— HORIZON II DEPTH 1 Texture group $� Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group 8(2Sc Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH 5 Texture groupCSL CScL Consistence N Structure AA—, Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O2. SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Lan&cape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S -Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Muhl VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm 3yet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised) ■■■■■■eeeeees■e■■■e■■■■ecce■■■■■I�i■■■■eeeeeee■ee■■■■■■■■■■■ee■■■■■ ■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■eeY■e■■eei■■■Y■■■■■eee■■■eee■e■■■ ■■■■■eee■■■■ecce■■■■■■■e■■e■eee■■■ese■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■e■■eee■■ ■■■■■eee■■■eeee■■■■■■■■■■■e■eeee■®I■■■■■esRleee■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■e■ ■ee■■eee■■eee■■■■e■■■■■e■■e■■■eY■ee■e■e■eee■■■■eee■■eeee■■■■■eeee■ ■■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■e■■eee■■■e■■■e■ ■■e■■■e■■■■■e■■■■■ee■eee■■■■■■■el�, l■■■e■■s■■■e■■ee■e■e■■■■■■■■■■e■■ ■ee■■■e■eee■ee■■■■eee■■e■ee■■e■■ i■■■■■■■eeee■■■■eeees■■■■eee■ee■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■eee■■■■e■■■■■e■■■■e■e■■ee■■■■eee■■■e■e■ee■ ■eeee■■e■■■■■■■■■e■■e■■e■■■■■■■■■■■■■e■eeee■■■■■e■■■ee■■■■■e■■e■■■ ■■■■■ee■eeee■ee■eee■■■■■■■e■■■■■eeiei■■ee■e■e■eee■■eee■eeeeeeeeee■ ■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ee■■■■■e■■■■■■■e■■■■■■■■eee■e■■■eeeee■■e■■■ 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Lot#2—5.25 Acre Tract Lot#3 —5.25 Acre Tract Tax PIN#: 5789160725 Dear Client(s): As requested, a representative from this office visited the above sites January 20, 2006 to perform site evaluations. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluations were completed,both sites were found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. House location and size, soil conditions, surface water proximity and other design criteria may necessitate the use of a pump station and/or an alternative/innovative system. System design will be determined at the time an Improvement Permit/Authorization to Construct is applied for and issued. Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement Permit/Authorization to Construct,the appropriate application must be completed and submitted to this office. The location of the facility the system is to serve must be staked off. If you have any questions, feel free to contact this office at 751-8760. Sincerely, Jeff G. Beauchamp,R.S. Environmental Health Section Enc(s)