678 Deadmon Rd Lot 3 Aj
AUTHORi TION No. 1 4 6 2 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT j
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittees P.O.Box 848
Name: j--gwj9� Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
^� Phone#:704-634-8760
Directions to property: 1!L�M 1-L. r/�'�-'�'�1 Section: Lot:
i ,t?- 1 AUTHORIZATION FOR
' r j�q M4 Lx�, C� WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:#�- ?
E1 1 Road Name: � tk"b►k_ Zip:
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(Incompliance with Article 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
�p IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMPME HEALT SPEC ALIST DAYE ISSUED
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
OVEMENT AND OPERATION PERMITS, PROPERTY INFORMATION
Per
mltt .e s ».
'. . .
t
Name: a e 11a+�9 Subdivision Name. °" in.4`,
Section: Lot:
Directions to property: t f `p, w.,.t#A C�yY�
IMPROVEMENT
_ ty :i �t. ► h t l.Cr, ; ,r PERIIIIT Tax Office PIN:# 4tj
ti
Road Name zv2 a_ zip: •-at'..^< •"
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the constriction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
constnuction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 1.1 of G.S.Chapter,130A,:Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
*NOTICE***THUS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER...
ENVIRONMENT' ,HEALTH SPECIALIST DAf,, SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE M N #BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE '`�l�xU6D TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE ✓ REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH t LINEAR FT.
OTHER E } T R�J77g�
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: y C. *�Tp.1� t''. t p ff N0&r5o;.(44��.P C,(-f
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
g
• /tJ0� _
�. WAA
"CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERM�
SYS
v
1115—
AUTHORIZATION NO.-J OPERATION PERMIT BY: DATE:
"*THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
e
e • i APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMI M R
Davie County Health Department -
Environmental Health Section
P.O.Box 848 JUN 1 1998
Mocksville NC 27028 `
(336)751-8760 ENV ON" Ii l Pr
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSE I �
LL THE QUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
-
1. Name to be Bille Contact Person
-� j
Mailing Address acHome Phone,;
City/State/Zip L p" ZIR 9 Business PhoneTb4&✓6D�
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation Improvement Permit&ATC Both
4. System to Serve: ❑ House 151 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People -3 # Bedrooms Z # Bathrooms Z-
Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes Z # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: * County/City ❑ Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes No
If yes,what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A P kTHE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: to X �y I WRITE DIRECTIONS(from
- 1 Mocksville)TO PROPERTY-
Tax Office PIN: - 1Z� C3t
Property Address: Road Name
c 1
City/Zip 7a 0 1
1
1
If in Subdivision provide information,as follows: 1
Name:
I
Section: Lot #: 1
1
1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE 14=' k' �C> SIGNATURE
Revised DCHD(06-96) /�PP• /
YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWINCG YOUR SITE PLAN.
r
_ EADMON ROAD
_(ORICIN�L PROP, outy `_
W L — — R. 1801
S 70.26.33• E-- W L ��
230.67 S 69.26. 3. 136.31 TOTAL
106.31 30.00 0.0 W
� S 68.37.53• E L
/2.190D 12� �I Dd ao /�00 S 683 oa3• Ems, w
26'0:
W q-ci
..
t = o W
d n^gq^ GF
z z V H
Y
Nd
cu
Ny N 69.37.03• y 120.01
D% CORNERL '� N 69.3)03• Y 133.20 vs
O.0• 37 03• Y
rdti`"c c, CONTROL
v1 r CORNER
s
■
ADOAESS:Deadmon R
vuu
RMIA _ •
un
IMP
PARCEL•
pq(;cMat RK- 7 o
4
Lff WE
i
ooded Level
Restricted to 1990 on newer single .wi e s
ok county water available.
S0.FT.
.F
DMf101 6Q1 S. laft on Deadmon Rd.
OMINEhTa
FFM linwgrd S16K: yes
F
Realty MMO51353 Fom. closin
uAbbie Pein ton PW751353 txix
5
DAV
Deb. d7�
LISTING WILL BE RETURNED IF NOT COMPLETELY FILLED OUT.
TYPEWRITER ONLY.
t
r
APPLICATION-FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department
<: Environmental Health Section
P.O. Box 848 D
Mocksville,NC 27028 JAN 1 3 mc)
(704) 634-8760
t ****IMr`ORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESS ALL
THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed / �� ��'L �1lZ�S ' Contact Person
Mailing Address l Z �ya L �-12 X57" �� Home Phone 'r-79 g ZS 3
v City/State/Zip /l�OC,�Sl�i���- , �/�L�, z�OZ- Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
' Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: [ ite Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both
4. System to Serve: [,Mouse [P Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other
5. If Residence: #People #Bedrooms #Bathrooms [ ]Dishwasher[ ]Garbage Disposal
[ ]Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing
6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes
' #Showers #Urinals #Water Coolers
If Foodservice:#Seats . Estimated Water Usage(gallons'per day)
7. Type of water supply: [%,]-County/City [ ]Well [ ]Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes [ ]No
If yes, what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN `
PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMP6RTANT***VaqMT OF THE PROPERTY MUST E.
'';'
1 8 A SUBMITTED WITH THIS APPLICATiw::.
Property Dimensions: WRITE DIRECTIONS(fro ►Mocksville)TO PROPERTY.
>.. Tax Oftice PIN: #
Property Address: Road lame ME2 /J/�'167(/ � � ��l�X �/7//r i1/ �/calf 7
F City/Zip
If in Subdivision provide information,as follows: E7(,)7-�
Name: '
Section: Lot#: 3
`� ar
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are
subject to,suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or
changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized
Representative of the Dave County Health Department to enter,upon above described property located in Davie County and owned
by z'�� �L✓�� to conduct all testing p ocedures as necessary to determine the site suitability.
DATE g SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
Lo
THIS AL:LA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN: WA&iU9Z
,i,;
elf . IDA
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION l LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME J/9YY1S� DATEEVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE o �?
SUBDIVISION 65;-V�r5 ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public v
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH 3 ��
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE 17
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: i OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
MEMNONMEMNONMONSONMENNENMEMNONMEMNONMEMO
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/iMPNOVEMFM PERMIT do ATC U
Davie County Health Department U(/ AW
En vimamenbi Heafth Section 2 l
P.O. Box 848/210 Hospital Street ENV L
Mockaville, NC 27028 �OA�FC prA(HEAT
(336)751-8760 �NTy H
***n1P0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT HE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. name to be Billed J�//�ey( y J-47%14-5-5` 77 contact Terson S2�/C7/�
Mailing Address /( g /UE/l/Ti/�/��/ (i'/1 La/• name Phone 23JSO - 99�- ;?(731
?( 31
��/J0 �
City/state/ZIP 1#14,6e,'51111le- 1/�' �� 27�Z� Business Phone -536 - 25T� 77�l
2. name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address r City/state/Zip r-
3. Application For: U Site Evaluation 01Iupravement Permit/ATC 0 Both
4. System to service: ❑ House ®"Mobile Home ❑ Business 0 Industry 0 Other
a. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms Z
0 Dishwasher 0 Garbage Disposal B Washing Machine 17 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/other: Specify type # People # sinks
# Camamodes # Showers # Urinals # Nater Coolers
IP FOODSERVICE: (I Seats Estimated hater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: 0 County/City 0 Well 0 Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes EI-Wo
If yes,what type?
***IMPORTANT"**CLIENTS AfUSTCOMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: Z73,7 7- /0 6.3/ -- 26,0.74y WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
- /8q. SFS
Tax Office PIN: # 57547- SZ - 09 S-C>
Property Address: Road Name � D/Yf D/(/ �D • A3��,r . Z ixi'c Da/ Xr;,07-.
city/Zip AVe-4-5111Lt.15�,
-070 Z,8
If in a Subdivision provide information,as follows:
Name: ;Grti
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or Intended use change,or if the information
submitted in this application Is falsified or changed. I,also,nnAn Land that I am reVonale for all charges incurred f m
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitabili
DATE /� 2 3 - �/g SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SffK PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No.
Revised DCHD(07198) Invoice No.
k
LOT #4 10
AREA = 0.691 ACRE
0
7
c�
Ila,
1S 00 go 1
1�
2 118 03
LOT #3
�o
s AREA = 0.872 ACRECS
o
tp
2
LOT #2
AREA = 0.700 ACRE �ct)
LOT1
f) e4'qS AREA = 0.857 ACRE Ln
o -
v
1c'00l F .
F
j 1 S8<'0
I
i
\
cr \
I