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446 Ridge RdAU t'HORIATION NO: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental. Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's P.O. Box 848 Name: _ w-5FL- 1 �` ��]t. ►'J -- Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: property: (� _J� rr;L't ��F�IC t� f- Phone #' 336-751-8760 Directions for� t."� , Section: Lot: AUTHORIZATION FOR 1� 'WASTEWATER Tax Office PIN:# _�_ 7/ 7 02 -7-S"%Z S�TF.M CONSTRUCTION c. u kr f.'[. t.. L_z> crl f_11:aI i if .T rt jS Road Name: /�1 Zip: 270. **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County, Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. `EKVII UKMENTAT EALTH SPECLF ST DAT ISS ED DAVIE COUNTY EALTH�DEPARTMENT f • PROPERTY INFORMATION �.,r4��•- �i W' - � � � IMPROVEMENT AND OPERATION PLRMIfpS Permittees - NameSubdivision Name: Directions to property:f;" , !. ' t. c .�` d l a t, k Section: Lot: IMPROVEMENTO PERMIT Tax Office PIN:# l� %- ..r�vG� /. 1 Road Name: ten- Zip. l0/Js **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article I l of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) w , , ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTALMEALTH SPE RUST DA ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE, r INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPEL1 J -i # BEDROOMS # BATHS 7Z— # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes dLNo1 COMMERCIAL JSPPEC�I,FIICCATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT ,y # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE +'' &'E"TYPE WATER SUPPL` C r Y DESIGN WASTEWATER FLOW (GPDk�--•t NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE' CL GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH IZ LINEAR FT. ' OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: ' NSN&u— (D,) C_X-_z 10L E IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT *APPROVED EFFLUEiiT FILTER&. anISER(5) IF G" BELOU F'IRI5HED GRADEa F77 �\ o _oac � c !s "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: 1 LoS f o' 105 1 1 AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: 1,0 "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) ` 9 QIP APPUCAl10N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ,► ��� Davie County Health Department D [ 9 W R , , Envhonmenfal Health Sm fon P.O. Box 848/210 Hospital Street FEB 12 M Mocksville, NC 27028 t�D (336)751-8760 ENVIRONMENTAL HEALTH ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALV- INFORMATION IS PROVIDED. Refertothe INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed fi^r)iP Mi(1 Z Contact Person Hailing Address j' Home Phone _& A)0 City/state/ZIP Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Nailing Address City/state/Zip 3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 4. system to service: 0 House4� bile Home ❑ Busines s. If Residence: # People_ # Bedrooms *Both 1 0 Industry ❑ Other C— # Bathrooms l' ishwasher 0 Garbage Disposal ashing Machine 0 Basement/Plumbing D Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Nater Coolers lie' FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of Mater supply: County/City 0 well ❑ Community e . Do you anticipate additions or a:passions of the facility this system is intended to serve! 134es o If yes, what type? 11&�,)7-a4wl 3 f3 -a- ***IMPORTANT*** CLIENTS DIUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN 11IUST BESUBAHI TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: �, a Cr ej WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: Tax Office PIN: # T- b a D __ a�/._Gb0&Nn 1�'_V� e An -de .-) 4 Property Address: Road Name D�' � t' nn_';e Jr, n? City/Zip /q no V' , I I e AJ P le n, . iti, rn t i n 4b i rte f QA If In a Subdivision provide information, as follows: l%;(e (' L 0_JX1 d rnaP w014 On Name: r,'vi4 n J/ Section: Block: /Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site pians or intended use change, or if the information submitted In this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of thep�tvie County Health 91partment to enter upon above described property located in Davie County and owned be _K0 nQ to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. / ?3 Revised DCHD (07/98) Invoice No. I .xisfing \ ion \ N 73, 1 0. Op.. E p \ \ 792.Op rvr—r�i to \ s'. Oa \ "o P✓oebON C�CD— li o M �� \��• /� 3i0 ea J. F row a \ AP it\ 1 3 now an �n N 73, 10, 0p . I . �0 .t1 ?� _ 327.68 bon — — — 0 3a z _ pox.r r,.. ap 0\. / CD 3 m AREA 5 AR 0g• y4\ ES W ES �, .000 CD = 1 AREA = 1.946 ACR _^ RONALD p N NA adsting AREA = 9.103 ACRES '° DENISE D NAIL.. Wife N ad@ °N—' l' sci' rrt Xe eP .'mss z wpl N21'57'58"W 99.05 ads 9 I v �� rr 323.59 /now / t DELAINE K. BROWN (770 447.11 D.B. 144 , PG. 130 I 70 tof01) 70.15' 05 1200 ACRE TRACT AS S " W SURVEYED BY SHARPE SWfF ^YC- CO' RONALD D. m irn ia.,, . I ( 111.7' ) one "'Odular how POINT � 1 • sofelitt dish 0 C6 W in V '* DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME f�4r_V'3_1 t:�- �h') Z' PROPOSED FACILITY M SUBDIVISION DATE EVALUATED 7 �� PROPERTY SIZE ROAD NAME ✓C( Water Supply: On -Site Well Community_ Evaluation By: Auger Boring Pit q �I FACTORS 1 2 3 Sloe % HORIZON I DEPTH p Texture groupC Consistence 5 r StructureL FAMM Mineralogy- I HORIZON II DEPTH - '2.0 Zi�f7►Ill Texture groupY G Consistence Structure wmiIN { Mineralogy gwk FA*_ HORIZON III DEPTH '2o a - Texture groupS Consistence Structure oven IV) IV DEPTH Texture group '5C Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE p. SITE CLASSIFICATION: 7— LONG-TERM LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ©• 0 3 REMARKS: ra IXvP Public r� Cut Z O. EVALUATION BY. _ OTHER(S) PRESENT: r FAMM Zi�f7►Ill wmiIN Aw. gwk FA*_ I,. Z O. EVALUATION BY. _ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure ISO SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Sa Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Go Saprolite - S(Sultable), U(unsuiLable) V Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil color with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 _ DCHD (01-90) •W oven ,vM1 �� 'INA LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure ISO SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Sa Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Go Saprolite - S(Sultable), U(unsuiLable) V Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil color with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 _ DCHD (01-90) i no No i ■ ■■EM ■■M■ ■O■■ MEMO MEMO on ■ \E■ ■■E■■■■ ■MME■■■ ■■■E■M■ ammo■■■ ■M■MME■ ■■■■rim■ ■■■■/R■ ■MEMMAR ■■■ommm ■M■EMM■ ■mom■m■ ■m■■a■■ ■■■■■o■ ■■■■■E■ ■■■■■■w ■■■■■■■ ■E ■■■■&■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ momMEM■■■■■■■■■ ■■■wm=mMM■smMMw ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■Err■■■►�■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■M■E■ME■EM■M■M■ ■■■E■E■■E■EM■ME■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■cG/■■■t%I 0 MEMNON EMMONS iEMMONSMEN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■Mee■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■ ■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ME ME ■■