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AU 11l.JAZATION NO: O 5 9 5 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
:- Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Petmittee' P.O.Box 848
%Name: t3 bo Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
�� J ` Phone#:704-634-8760
Directions to property: 1 Section: Lot:
p � AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:#— _ �7
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name: a�- zi --
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental,Health Section prior
to issuance of any.Building Permits:This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST - DATE ISSUED h
�Txr ri^H�'F't•y.,y Y..i:yy ,.���,rt�s, ,�-i.r +�':.Y,. '•a;:.i, T'k+":f _ a .� . � -y.:. .i'� .. !* X-.
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 1
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS,", PROPERTY INFORMATION
a L Pe 's
Name Subdivision Name:
Directions to property: �' f' �"s- Section: Lot:
-� IMPROVEMENT
wri PERMIT Tax Office PIN:#
RoadName: � '.ti `,, , Zip:
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction/installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
•�_ ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THIN SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYP . Cta #BEDROOMS #BATHS (�l #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes o.No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
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LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY W DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE � REPAIR SITE
•.. ., z � t o h bbl
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE 00O GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH 3 ROCK DEPTH ! LINEAR Fr.�l
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OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
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**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:J0 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT , `��,, ('�� � i
SYSTEM INSTALLED BY:C �t�,
16PI
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AUTHORIZATION NO. 9� OPERATION PERMIT BY: /`' DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05,96(Revised)
{ APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT n
Davie County Health Department
Environmental Health Section D F --r ���•�
P.O.Box 848 NOV
Mocksville,NC 27028
(704)634-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSE
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed jh� , �O/1�e�� Contact PersonAvlv
Mailing Address /a ,`a= orl�l Home Phone
City/State/Zip % , ,� � /��- Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above pk7 ld ,d_ 011
Mailing Address / Z/ C.r o City/State/Zip
3. Application For: W Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both
4. System to Serve: ❑ House I" Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People T # Bedrooms I. # Bathrooms _
❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal 2N Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(galloons per day)
V
7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes Ud' No
If yes,what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: j�'��. /�iC�a��d/ 1 WRITE DIRECTIONS(from
8q 7✓2 1 Mocksville)TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # n - 1
1
Property Address: Road Name
City/Zip
1
1
If in Subdivision provide information,as follows: 1 ,
1
Name: 1
Section: Lot #: 1
1
1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by as Na + � .e to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE l/;2'z— SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
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GoMAPS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1
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Davie County, NC - GIS/Mapping System
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http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?maimnapservice=gomaps&CFID=41... 11/29/2007
IL
ON
DB. 120 PG. 126
BRECK C. FEIMSTER 103 150
DB. 155 PG. 201 121 293
av
o L.W. RICHIE
D DB. 77 PG. 75
Red Oak S 020 35' 08" W
,,,Existing iron _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Stump_ * S 030 14' 33" W Existing: .'for '5' EASEMEWT
TRACT LINE — 62.53Existingiron 126.28 — S 090 46, 16" ty I
29•'.98 Bolt ir1 road
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NAYDEN ANDERSON �ous� o 0 n
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SID
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342.04
Existing iron
- S 030 14' 51" W 452.09 TOTAL New iron
S 030 14' 51 W Bolt in fL road
39.34
— SHEILA D. BROWN —
DB. 133 PG. 491 — —
20 PA
F
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME �`a.��a�� �W�@P.SbN DATE EVALUATED I -der 7t-
PROPOSED
t-
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: C t j, Auger Boring V Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope% $-
HORIZON I DEPTH
Texture groupL (` L—
Consistence $
Structure Q.
Mineralogy '.
HORIZON II DEPTH 2
Texture group °Q_
Consistence
Structure
Mineralogy '
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: �T�"'��
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
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