663 Richie Rd Permittee's DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
` NameA 1..-tP)Atr-�> AW Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
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�� �-� P.O. Box 848
Directions to property: ( Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
t ter+,, Phone#: 336-751-8760 Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:# _
SYSTEM CONSTRUCTION -
AUTHORIZATION NO: 002805 A Road Name:
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This FomVAuthorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article I 1 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
? ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
'b'NV1RIII�ViN 'CH SP&fALIl DATE 1 SUE
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE r.#BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TY''P••E'' #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT�',�j�'� #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY�p(�� . DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD));" i�" NEW SITE REPAIR SITE /-
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SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH 1 L LINEAR FT. 2�7
OTHER 1�f_j12AP)0T16n.! JQt s
'QsTh�L. Un) C rtiJTuJ(� . I�t�. Orr ��7A1�Jr
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: �- ' '
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT.
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FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPERATION PERMIT 1��'�
SYSTEM INSTALLED BY: t�+
O+
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'16llAUTHORIZATION NO. s%i.�Y�" OPERATION PERMIT BY: ATE: O7
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I I OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FO..R�ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 02/02(Revised) l 1 ( 11V/] � f-
fit``�, AW DAVIE COUNTYrEnvironmentalHealth H DEPARTMENT
PROPERTY INFORMATION
P.O. Box 848
Directions to propgrty: ' —t 1. Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
Phone#: 336-751-8760 Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:# _
SYSTEM CONSTRUCTION
AUTHORIZATION NO: 00280.5 A Road Name:(cif'« p
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
:,+ 6 ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
i �� IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRO�t TAr,ifEALtN`SPECy1A0ST;' `DATE 1 SUE
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE -1ftAG#BEDROOMS #BATHS #OCCUPANTS _2s GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
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LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY���,r. DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD)r � NEW SITE REPAIR SITE
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SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH eC- ROCK DEPTH—IZ- LINEAR FT.
OTHER !%A'l C�h 1✓1 1 L."') (a xl:�S
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: !' fi'�LL UIQ `- - i(�i✓'k ar C0i^ )"�
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUTS N
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FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM PLEASE CALL BETWEEN 8:30-9:30 A.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(336)751-8760.
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY: h• �....lL�"ICJL.�
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AUTHORIZATION NO. 22& OPERATION PERMIT BY: 4_ ATE: O7
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEE'N PERIOD OF TIME.
DCHD 02/02(Revised) ZIV17
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• DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALA SECTION n
t , APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT(REPAIR)
NAME 2Imljol PHONE NUMBER
ADDRESS 45,0V WOO /?J Yadbml, /lam /I/L ZSUBDIVISION NAME
� nn /� LOT #
DIRECTIONS TO SITE &�3 �t'(�IG2(C Ai, d 1V 6-r/ bol /`i
J17-F176('ow1
DATE SYSTEM INSTALLED N NAMESYSTEM INSTALLED UNDER � /e
TYPE FACILITY &I NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED /
TYPE WATER SUPPLY a SPECIFY PROBLEM OCCURRING46'L I I /
/r 14"t
DATE REQUESTED INFORMATION TAKEN BY
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge,and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT
Rev.1/93
Rx
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
(Septic Tank) Improvements Permit and Certificate of Completion
' + , z� (Ground Absorption Sewage Disposal System - G.S. Chapter 130-Article 13C)
OWNER OR CONTRACTOR DATE ,/�' '4 "'i S`" PERMIT
LOCATION /'s�9 G+t� HCl . , F'+ 4 4rt b 1 �� .etr 625
,LIZ.- AgI S.R. N0. �1a
SUBDIVISION NAME LOT NO. SECTION OR BLOCK NO.
HOUSE MOBILE HOME BUSINESS ❑
N0. BEDROOMS N0. BATHROOMS House Trailer 800 Gal. 400 Sq. Ft.
.� T Two Bedroom House 800 Gal. 600 Sq. Ft.
GARBAGE DISPOSAL UNIT YES [3 "' NO M0000 Three Bedroom House 900 Gal. 900 Sq. Ft.
AUTO. DISHWASHER YES ❑',.NO Four Bedroom. House 1000 Gal. 1200 Sq. Ft.
AUTO. WASH. MACHINE YES. 'O ❑ , r
SITE SUITABLE YES 00 ,NO ❑
SIZE OF TANK L7 gal. '
NITRIFICATION FIELD' sq. ft.
j I .. •
DEPTZ OF STONE IR LINES: PclC t�fie't '
WATER SUPPLY: Individual Moloopublic ❑
IMPROVEMENTS PERMIT BY C ^.;�. I INSTALLED BY
CERTIFICATE OF COMPLETION By Date. —a
(8/16/73) *Construction must ccA61y with all other applicable State and local regulations
LOT AREA SO
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GpMAPS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1
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http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/print.cf n?CFID=4141&CFTOYEN=64238063 7/26/2007
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Tv-*ffiz)
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring �� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture groupG
Consistence 77
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE O
SITE CLASSIFICATION! EVALUATION BY: �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position.
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
NS-Non sticky SS -Slightly sticky S Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Nags
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05105(Revised)
1
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