The URL can be used to link to this page

215 Richie Rd t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990003431 Tax PIN/EH#: 5821-85-4515 Billed To: Disa Caudle Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Richie Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 3940 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CON[.S_TRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: / / / Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature:. Date: Z4,Zc.2eZCq!f DCHD 05/99(Revised) �. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT r ; Environmental Health Section Y ' ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��. 30•/� w Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990003431 Tax PIN/EH#: 5821-85-4515 Billed To: Disa Caudle Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Richie Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 3940 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type &//' #People #BedroomsV #Baths _ Dishwasher:ee,"" Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply 41111 Design Wastewater Flow.,(GPD) ;�w Site: New,0'�IRepair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 01 ft I Rock Depth 1,,L Linear Ft.� 10!� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 11 BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** f r Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� DCHD 05/99(Revised) 1► Qp ON FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC j Davie County Health Department Environmenta/Health Section DECP.O. Box 848/210 Hospital Street 2004 Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 * * THIS PLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATIOND Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed �^Li SQ Coad-1,o- Contact Person rJ )I�`l.(.IUdJ,0. Mailing Address f.0• Box 109`t Rome Phone q to I—a a�o City/State/ZIP yQ(Y{,Ayi(le ;NL oQrlOS's- Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above k�. Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC -�Soth 4. System to Service: ❑ House IR Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other S. Type system requested: ❑ Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative 6. If Residence: # People # Bedrooms _ # Bathrooms ODishwasher ❑Garbage Disposal Owashing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 8. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes & I No If yes,what type? ***IMPORTANT'***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 9 X 5d WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # ��SZ/FS"1/S`/S' tool r�. WSJ to l l um R.Davie, Property Address: Road Name RefYImm r(l c hon l . T trn r I nhf won Cityizip oc millp a kie6p- Rd. -Appraximalelu AMil.PS dl)WO If in a Subdivision provide information,as follows: I i chu ICH �`ZI- .(,)t"I a wail no Oiq Name: 0 Yo an d ci I r viz. 5 ig i s i n #—w -b-N1e o5rrf- ofF drivewaW. Section: Block: Lot: Date home corners flagged:_~ � �4 — This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I ant responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department -to enter upon above described property located in Davie County and owned by Ca_"&1V_ to conduct all testing procedures as necessary to determine the site�s,(uiitta�bility. �1 DATE -rI—D SIGNATURE -FTI ISO, C(1 IdQ Q . THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: " `t, c EHS: Sign givens Account No. Revised DCH (05/03 Invoice No. 3 3 c. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT '• Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990003431 Tax PIN/EH#: 5821-85-4515 Billed To: Disa Caudle Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Richie Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well ✓ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH /. Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH ` Texture group Consistence i- Structure Mineralogyr HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: ,j EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: I OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■ecce■■■■■■■e■■■■■e■■e■■■■■e■■■■■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ o■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■S ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■ecce■■■■■e■■e■■■■■■■■■■e■■■■�■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■!!:�:i�■■■■■II■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ ----- ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ CURVE TABLE CURVE RADIUS ARC CHORD CH. BEARING C-1 248.85' 137.70' 135.95' N 80003'00"E I EVERETTE WAYNE LATHAM AND WIFE LUCILLE LATHAM DEED BOOK 106, PAGE 184 ITAX PARCEL 9.01 TAX MAP E4 SPIKE NAIL Fd. AT THE N.W. CORNER OF THE EVA LATHAM ESTATE PROPERTY SPIKE NAIL Fd. AT A N.E ` I RECORDED IN DBA 06. PGA 85(TAX LOT 9.02) �jTCORNER OF EVA LATHAM RIC'IE ` ESTATE PROPERTY RECO (S.R 1416)ROAD DB. 106, PAGE 185 (TX 8 ` ��uN S 84006'47"E pp ML Fd. S 84°06-4711E--, 92 01' C-- 0 Q 1� p SPIKE NAIL SET A NEW CORNER IRON PIPE SET ON LINE 30.00' FROM THE SPIKE NAIL to3 N c M W 00 cotozw^ M NEW LOT "A" 3 3. 103 ACRES N = I` rn a O C6 N a O Z e- 0 (IRON PIPE SET A