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482 Powell RdDAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27628 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 OPERATION PERMIT Account #: 990004310 Tax PIN/EH #: 5718 -59 -7324 -Barn Billed To: Paul Gale Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 482 Powell Road -27028 Proposed Facility: Barn Property Size: 65 Acres I��C�l71uL:t�I:�:�c3 **NOTE** The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. System Type: S.T. Manufacturer 56,rp Tank Date � -q Tank Size I do 1 Pump Tank Size System Installed By: uw C-)0dL E.H. Specialist: DCHD 11/06 (Revised) • DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O. Box 848/210 Hospital Street PJ Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Fax # (336)751-8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990004310 Tax PIN/EH #: 5718 -59 -7324 -Barn Billed To: Paul Gale Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 482 Powell Road -27028 Proposed Facility: Barn Property Size: 65 Acres ATC Number: 4663 Site Type: View ❑Repair ❑Expansion **NOTE** This Authorization to Construct (ATC) MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s), (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential Specifications: Facility Type $ a r # People If # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility_ -)_BT t{ q_ Lot Size eeeg L< . (yreType of Water Supply: ❑County/City Well ❑Community Well System Specifications: Design Wastewater Flow (GPD)S6 Tank Sized GAL. Pump Tark/y/kGAL. Trench Width 3 it Max. Trench Depth 34 Rock Depth 11 Linear Ft. 400 !,t stated in 15A NCAC 18A.i969(5) Site Modifications/Conditions/Other: ;Acoptt d Systems may-aiee ire u5 Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 1)('nL) 11/Vo �KeviseQJ I SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Health Department Q 9 Zpp� Environmental Health Section f,- �hAR ? P.O. Box 848/210 Hospital StreetlgllV �H Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 Ap li or: ❑ Site Evaluation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) ❑ Both ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed �,� �, T. Contact Person PAv t_ / , G4 -Ls ---407 Billing Address p ,ALL Home Phone 336 — 49Z- 63 2 City/State/ZIP --,1�� /VAC y —2' �_BusinessPhone Tota—qQ6-74100 Name on Permit/ATC if Different than Above 336 �qZ—.Zgy� Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. (Permit is valid for 60 months with site plan, no expiration with complete plat.) Street Address q0 2 1Pdcv;u jzlp City Tax PIN# Subdivision Name Section/Lot# Lot Size Directions To Date House/Facility-Comer's Flagged .. -?-Z9-62 If the answer to any of the following questions is "yes", supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑ Yes )No Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yeso Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes o Is the site subject to approval by another public agency? [I Yes NNo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes o IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW # People 0 # Bedrooms 0 # Bathrooms _� Garden Tub/Whirlpool ❑Yes )<No Basement: ❑Yes o Basement Plumbing: ❑Yes o IF NON -RESIDENCE FILL..OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footage of Building (PZx(vZ # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals Estimated Water Usage (gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: # Seats Type system requested: []Conventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other. Water Supply Type: ❑ County/City Water XNew Well existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes XNo If yes, what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) or ATC(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered, the intended use changes, or if the information submitted in this application is falsified or changed. I understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules on the above described property located in Davie County and owned by ?m y &J:�, 02Z Property owner's or owner's legal representative signature 3-02CR' OD Date Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account # ��— Revised 2/06 Invoice # . � ' --- � • ' ..j.� � _ s��� � r f a.�.��ia ��.��- �; n � r�� ,.. ,, ..�..-..,.. � � ,� � P�.,:�:`I ��' :. 4� ���� . . ''�.: . , ea.:rJh i ' . � :�L ��� �,• j !y . � _ • � 5',;�... .. ...:.. ............._T�...� ... .. :� � � 19. `4,.. ' , :.,f_+,P'h 6 w . . - ... rY.�l*' .+.i . � irua'i�l�� =t7�J�7 �;` -t-r � w �t::...,.,.IzrY,. C''1' .. ' . . .. . � _ ('1 �.. . .1 ;¢�'.;�'�,�: rSf.".b - 1" '"' � ?!T� - `'�„ � ' �'_ ' �•� ' ,....... :.. ... .Y��... . .:...;� .i . . � � . �� � ,.... � 1. . �. .��p ...,.. 1 � , 'i � .� �,• � I ,�.:.,.4, �'�, . :�aa �``� �" � , �.- � � � � ` DSCI�� . x=� �s �'P�l�r�r�,L�^! ,� � `� , �� . ' '' � �OII-�' c� � � ���� � � /Z � �! �"v � � r.,�, 'a -.,� r �, :� � ��. � t�. . "h `r � . ' �, 3 � : . +'� �"�„�+- '�1�y ' � , � `' ��' ; �. � _ _.._.._—._._ ---4----- -�--- ------.` `--�-- , • - - - � �, .�. �R.. t�l -,,. ; . ,......,...,. i ��' �..� / Q�L` `�"." ;�� • � �' n�j �Aj,. ,�.7aa� .i:. (5 `f 7 iiTd � � � � N �da�� _ ,;�" �.., . , (1F.ESPJ f �� � � ���F'7 ,�-• �'��: S�"r�.�. f��J� � � i .y:� -�"� �4i tr, ^ j � ��! �:: , 1.4 t . . O ,o t i�S. ti' F , 1 � �� f , � O ' ; �a.•_a.�,� � � o . �u�a ,� rr T�� � I �� : _ � � � �N T � .. �;�E� ,-. _ � ;��.:� a� .� . .�,Ar ; � ,�,r . y� i i '"� r-r� /l.1`C ` �T � : , __.... _ /� � ' , ,, _ �`�F;:!�• �i--��,l fj� . � itr*' r,� _ �� :,. ;' ..._ . .... ., ,�rri� .,J ),? - _:. , . . ; �,r� L.I Cti.i7�•�q;: � V r� °-% `k�• �' �,v . i �;� �;'� . _ �.��.raa� �+:�a r� 306 ---- 305 f' v n„ 2, ry BSA:. to / yo�3 356 181 (D 27A) h_. E41 �,; (, acs ,i t\ ' .39......� ,,.:... t �391 /_`�.w _. '( J J (274A1 Z74 461®24 i i (223 t 1 � (43 1 VV (� R n D .. 378 , i . Rn�9 4'� r , 45.14A) 324 I e i572 �72ollRn < C (17 88A) \. f ' JJ 3 laA) (314 6352 L PcC2 'Coll- J PaD 306 ---- 305 f' v n„ 2, ry BSA:. to / yo�3 356 181 (D 27A) h_. E41 �,; (, acs ,i t\ ' .39......� ,,.:... t �391 /_`�.w _. '( J J (274A1 Z74 461®24 i i (223 t 1t�...' --r'- � 9 M t} dot to « 1t�...' --r'- t to « 1t�...' --r'- • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990004310 Tax PIN/EH #: 5718 -59 -7324 -Barn Billed To: Paul Gale Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: 482 Powell Road -27028 Proposed Facility: Barn Property Size: 65 Acres Date Evaluated:50— Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L L L Slope % -/ - t6 HORIZON I DEPTH - 0- f -W Texture grou Texture L Consistence M Ptf ' Structure Mineralogyl: HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND LEGEND EVALUATION BY: P0 6 J "Lxt_5 J"S " y '-O ' I y OTHER(S) PRESENT: t-'(26_7 C[ L Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay ON4IST .N . . MQLq VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm 3�et NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed otes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■irk ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■ ■ �� ■ ■ ■ �� ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■n■iii■■■��►���■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMEMNON iiMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Account #: 990004310 Billed To: Address: City: Reference Name: Paul Gale 482 Powell Road Mocksville Davie County Environmental Health P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760/ Fax (336)751-8786 IMPROVEMENT PERMIT Tax PIN/EH #: 5718 -59 -7324 -Barn Subdivision Info: Location/Address: 482 Powell Road -27028 Property Size: 65 Acres Propq &VjrThiis improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans, plat or the intended use change. Permit Type: IKew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: Y<Years ❑No Expiration Residential Specifications: # Bedrooms # Bathrooms # People Basement❑ Basement plumbing❑ Non -Residential SpeciFcations: Facility Type ct/h # People Y # Seats Square Footage(or Dimensions of Facility) 3 'T Y Y� Design Flow(GPD): Y6 Type of Water Supply: ❑County/City Well ❑CommunityWell Site Modifications/Permit Conditions: As stated in 15A NCAC 18A.19890 PavEiji*t&d Systems may —also R Us S stem Type LTAR Initial Repair Site Plan / c ase...-ca'i JFxs"^� Environmental Health Specialist i.p.11-06 5