394 McCullough Rd Lot 1 - - .•
AV
�^IZATION NO:. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
1325
Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
Permittee's P.O.Box 848 q
Name: Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: Ee...
,moi Phone#:704-634-8760
Directions to property: /r �' f�nr I Vii/ Section: �, Lot: _
AUTHORIZATION FOR .,1
WASTEWATER Tax Office PIN:# �� . - Cdp
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name:
**NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits..
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS...
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED
l1320
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION
Name: - Lw sooa Subdivision Name:
n `
Directions'-to-
irectionsto property: l/1 "'k. " } / Section: .+�` Lot:
IMPROVEMENT ,,l/
PERMIT Tax Office PIN:# - Of
Road Name: ip: �g r
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the
construction,'installation of a system or the issuance of a building permit.
(In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
GGt. . ! tom" � '%•,.,.r � PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER
ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE It #BEDROOMS �? #BATHS�_#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT /l #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No
LOT SIZE 11V Y-10�TYPE WATER SUPPLY f'J 6 DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) NEW SITE Vfooeo REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE&--19-6GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �` ROCK DEPTH �� ,LINEAR FT.,?0Q
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
r-
=**CONTAEC'TW REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM
EEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760.
OPERATION PERMIT
Ito SYSTEM INSTALLED BY:
10�
?Ci sl t
1 I D'-r*TAL
so
A.11 77
..✓sP..�,�,1 icy-
I-ADJS%-9 8
AUTHORIZATION NO. I32� OPERATION PERMIT BY: ATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM S RIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 05/96(Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department a a
Environmental Health Section
P.O.Box 848
Mock ville NC 27028 APR 20 1998
(3 751-8760
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED NLES �I pA MENTAL
-
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVID
1. Name to be Billed4,1XIXg Contact Person
' d
Mailing Address /may' C 00 Home Phone 41,7c'l— A";/'o
" /�D
City/State/Zip V, cam /V- a)'4 Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: ❑ Site Evaluation improvement Permit&ATC ❑ Both
4. System to Serve: UK House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. IIf Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms
0 Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes O'No
If yes,what type?
EITHER A PLAT OR SITE PLAN
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PJUMMN THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: ,1' WRITE DIRECTIONS(from
fes/ 1 Mocksville)TO PROPERTY:
Tax Office PIN: # ij 7 6
Property Address: Road Name
City/Zip 1 c35$ ooahl el
1
If in Subdivision provide information,as follows: 1
Name: �f f1 /i'e e 1
1
Section: Lot #: 1
1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representatives of
the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by /'1C� 5 to conduct all testing procedures
as necessary to determine the site suitability.
DATE SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN.
N 18.10'10"W--60 N 18010'10"W 445.00' N
N
255.08' NIP 110.00' NIP 110.00' NIP 110.00 NIP 115.00 NIP
'vomer'
20' buffer
�g �9J 5J
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Parcel 10 i //11 i
Ray Presnell 2 `-�I- 14
D.B. 102-178 IN
3 33,488 Sq.Ft. 3333 �07 Sq. Ft o 3 L8 Sq. Ft. o _ 33935 S Ft. N
N In
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N N IN 0
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NIP 110.01' 1 NIP 1110.00, I NIP 1 110.00' NIPI 111.60'1 i
ti
NI
S 19°00'55"E 441.61' ��•
rrl found,7' ASPHALTtoMcCullou h Road S .R. 1135 Concomer'
6" water line in McCullough Road
owners
.'EGEND Troy'E. McDaniel eta!
854 Valley Rd.
t—of—Way, — Center Line NOTE : THIS PLAT IS SUBJECT TO ANY EASEMENTS. AGREEMENTS. OR Mocksville, N.C. 27026
ting Irarr Pipe enter Line RIGHTS OF WAY OF RECORD PRIOR TO THE DATE OF THIS PLAT.
'ng Iron Rebar _—I'dgeofPavement Telephone 704 634-2222
ce o Curb
crate Monument _ oyer ole
New Iron, Klaced uaht Pole THIS SURVEY IS SUBJECT TO ANY FACTS THAT MAY BE DISCLOSED BY A FULL
H — diu HO10 AND ACCURATE TITLE SEARCH, NOT FURNISHED TO ME AS OF THIS DATE.
operty L'Ir►e + R — Rodiw
rolled Accaae. CH — Chord Distance
nforced Concrete Pipe P/0— Port of
r*ugated Metol Pipe S — Sight Easement
gated Plastic Pipe Book
r Flood Boundary — ont oa n 60
d Utes -S- Serer line 0 60 120 180
_ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME :'// DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISIONR ire ROAD NAME ,
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe%
HORIZON I DEPTH i• E'
Texture groupL �L
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION S
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I y
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S.-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
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