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119 Phillips Ln (3) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT (71t Environmental Health Section '. P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002006 Tax PIN/EH#: 5759-31-4750.TK Billed To: Terry Keaton Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: no name yet-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2983 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People_� #Bedrooms --Y #Baths Dishwasher:) Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: it Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial/Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply ly'e// Design Wastewater Flow(GPD) c—r � Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size,10 GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 's A Rock Depth lo2 Linear Ft.&� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** F Environmental Health Specialist's Signature: Date: AKII-a zl DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990002006 Tax PIN/EH#: 5759-31-4750.TK Billed To: Terry Keaton Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: no name yet-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see ma ATC Number: 2983 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER C T UCTION IS VALID FORATERIOD OF FIIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: / e,6 //� 7Date: G,,!� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed B : eP Y Y Environmental Health Specialist's Signature: / Date: /O Z DCHD 05/99(Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROV131ENT PE11111T&ATC ! Davie County Health Department _ XT 9 �. j EnvironmentaiHealth Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 D`;4IE CDl►J?y,LTHH (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billedr/'f /V Contact Person Mailing Address �? -- p± Home Phone City/State/ZIP Atc-9SUt )lam ►V C D Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: UlSite Evaluation Improvefnent Permit/ATC kr"Both 4. System to Service: a-riouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry I 10th 5. If Residence: # People'A; # Bedrooms )f Bathrooms tYbishwasher ❑ Garbage Disposal &+ ashing Machine ll Basement/Plumbing II Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People ff Sinks # Commodes # Showers # Urinals ff Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City 1L7f'rell II Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? CI Yes 7� If yes,what type? ***IAf ORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUBMITTED by the client with THIS APPLICA'T'ION. Property Dimensions: 31S,S(O hu cADa • (o! WRITE DIREC'NONS(from I1locktiville) to PRO1'h:RTY: Tax Office PIN: # '� 95-9-31 el t An I a, {Itf) S Property Address: Road Name (la CtCI�I QSL r�rM� R\��}- ori City/Zip i to c. 2 d t-Da" If in a Subdivision provide information,as follows: l e. P�-} - Go �-y tj yo - o Name: '�—i naso, (�e^� 11':;�I -4ACi Section: Block: Lot: Date Properly Flagged: 1D—q-'01 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any pernril(s) issued hereafter arc subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also,understand that I am responsible for all charges inc•arred from this application. I, hereby,give consent to the Authorized Represcutative of tl►e Davie County llealth Del)71I•t)I1e11I to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE '(j - SIGNATURE C� THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include a of the following: Existing and proposed /i property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge '174f Datc(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. ��? 3 O z _ - W ._. Q i � • p0 �\��NG SA'N RD. F�SEMENT �cp� I'�`.,.�r•�� S�� ^�0 :iCi-LE VI CINI T Y MAP �:- :r r�; ,- i � ' CHARLES W. WOODRUFF D.B. 113 PG. 159 , D.B. )42 PG. 646 � O � � ` � � , � • � � � � ` <T I E) Ensr_MENT ►� � �. �' F�tRs�MMOM (T I E> Exisr�raG 198. 30 � �RE� NEw 439.�� NEY1 � iR�N Pi�� • ' • � S 89'31'00' E 'Ro" S 89'31'00' E Ror, � � � S 89'31'00' E S 89 31 00 E iRON NF.W — � _ — ' � � �i61.50 �s_-- _� —� — — -- — — — — — — w 215, 56 JUSTIN PHILLIPS v'�`'4� � � � o N D.B. 321, PC. 203 �� 2 �- �.� � � � AREA= � � ,�1 ,2 � N � AREA= 2.095 AC. �, 1.000 AC. •� �, - 2"l' �=n�..J � �1•� D�� " �p�. � ------ — - - o M o c� a c�Q��S' � !j� � ;RON N o N O •.+ 265�`'�8 N iR N N N cTIE) �-..,r�;,� 0 v oz N �S�59'SI` � �R0 121p8oA4' W N 89531 00' W Rov N 87'16'�0' E ;��`- . �',�� S 8 - �',',,S',.;, �-- — 1399,23 �� ` /�,9�{..1��C1 _ — _ i. � I R",, .' ': ' '_ — — ---- —L I 6— —l15--- -- �14 ��I 3— �_' -`_ _-� i `�o, � '?c �1�---�i�--�`10� CHARLES W. PHILLIPS � � 2� �� -�� , & SON Inc. ; , r�� o r ��-�� D.B. 49 PG. 637 ��/��+��,,,,�� `�6 � � N� � �`J� Nt NJ PRO4�OSE J qry ��'�N v�'�TQ ��j� 1, GRADY L TUTTER�V, CERTIFY THA7 UNDER (� 3i � P.B. 2 PG. a� / �� Q► .••• •.., �� MY DIRECTIDN AND SUPERVISI�N, THIS MAP C2' —� �Z EA�E��f F-��T S``� : 0�.�'�OFESS/��.,��j � VAS DRAMN FROM AN ACTUAI. FIELD SURVEY v�24 E��!ST'fJG • � QQ` '� � MADE Y TU EROY � URVEYING CDMPANY. , I�('�: P',�; UNE BEARING DISTANCE � � S�L � •' � L t S 89'14'13" W 34.21 ' ' � �2 S 83'57'10" W 92.51 � % L-2527 � L3 S 81'52'26" W 89.28 � '�y pQ:�� _ _ ` N------ - L4 S 73'19'S8" W 58.24 ��•�,ti� v�l��,�0: PR�FESSIONA LAND SURVEYOR L-2527 L5 S 65'34'S2' W 76.89 ��90' SUR .• . l6 5 37'S3't5" W 88.79 �� Y�••••••••••' �� L7 S 28't 9'34" W 62.52 ��i �� s s as•3�'s2' w 7t.65 ��"'��"'�� TUTTEROIIr SURVEYING COMPANY �s s eo•o5'os" w 147.45 ��o s �s•33'�0" w �3.02 124 SDUTH SA�I SBURY ST, �>> s ar24'S�' w s2.s5 MOCKSV I LLE, N. C. 27028 ��2 N �s•»'�s" w �s.ea ��-- ur��n��E� Po�r�- <336) 751-5616 L13 N 81'05'24" W t34.71 L 14 N 8T 49'10' W 102.36 L15 N 88'47'S3" W 136.85 . L16 N 86'36'OS" W 163.88 � Lt 7 N 76'35'29" W 78.t 6 L18 S 89'13'19" W 55.19 �2o s as�oa'2�� w 82.95 PLAT �F SURVEY FOR� L2� S 61'47'S3" W 50.90 `22 S '°�„�3'- W „5.38 J� SEPH �' HILLIPS �23 5 71'S7'12" w 148.29 L24 S 79'07'23" W 70.15 L25 N 70'15'30" W 110.86 L26 N 69'13'47' W 146.28 REV I S 1 QNS SCALE� �'� = 150' APPRQYED BY� DRA11N BY� JOSHUA G.L.TUTTEROW DATE� SEPT-19-2001 FILE NAME� PHiI.-JOE BEING 3.095 AC. TAKEN FROM THE CHAR�ES W. PHILLIPS & SON Inc. PROPERTY. (D.B. 49, PG. 637)(P.B. 2, PG. 37) LYING IN THE MOCKSVILLE TOWNSHIP 150 75 0 150 300 450 DAVIE COUNTY, NORTH CAROLINA SCALE IN FEET naAWI"� "u�aEa� 26401 -3 ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002006 Tax PIN/EH#: 5759-31-4750 Billed To: Terry Keaton Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: no name yet-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: /L/) Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 12 3 4 5 6 7 Landscape position L L Sloe% HORIZON I DEPTH `� Texture group (, (� Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH 14_�ei Texture group Consistence /' I Structure h C </C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: K EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: r OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised) ■■e■e■■■■e■■c■■■■r■■r■■e■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■ee■■■■■■■■■■eeeeee■■■■ ■■■■e■eee■eee■/■■■e■■■■■■■er■eeer■■■■■■■■■■■■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■/■■■■/■■■c■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■e■■//■■■■■■■ee■■■■ecce/e■ ■■■■■■/■■■■■■■e■■■e■■■■c■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■eeeee■ee■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■■■c■■■■■eee■e■■■ecce/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■este■■■■■■■■■■■■■■■■ae■s■e■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■e■ ■■■■■■■■■/■■■■■■■■eeeeeee■eeeeeee■■eee■e■■eeeeeeeceeeeeet■■ecce■ ■■■■■■■■e■■e■■ecce■■eeeee■■e■■e■ ■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■�■■■■■ ■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■e■■e��e■e■eee■e■■■■■■■eeeee■■■e■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■eee■e■■■ee■■ecce■■ec■eee■■■■■■■■■■■e■■■■■eee■■■eeeeeee■■■ ■■■■■■■■■■■■■ecce■■e■■ecce■e■■■■■e■eee■eeeeeeeeeeee■■■■ecce■■■■■■■ ■eeeeeeeeeeeeeeeeee■■■■eeeeeee■■■//eee■ecce■e■■e■■eee■■r■■■■recce■ 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