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119 Phillips Ln (2)DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT .� Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 6 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990000667 Tax PIN/EH #: 5759-31-4750 Billed To: C.W. Phillips & Sons Subdivision Info: Reference Name: Joe Phillips Location/Address: Phillips Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre of 250 ATC Number: 2113 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /%? //- #People o;5- #Bedrooms ?_- #Baths �_ Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 1/1G Type Water Supply //--1// Design Wastewater Flow (GPD) ,9 V,� Site: New 0'-- Repair ❑ System Specifications: Tank Size/,00;) GAL. Pump Tank Other: Required Site Modifications/Conditions: GAL. Trench WidtRock Depth, Linear F IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: zu� Date: Z�2/� DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000667 Tax PIN/EH #: 5759-31-4750 Billed To: C.W. Phillips & Sons Subdivision Info: Reference Name: Joe Phillips Proposed Facility: Residence ATC Number: 2113 Location/Address: Phillips Lane -27028 Property Size: 1 acre of 250 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIV/E YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: -y Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature : DCHD 05/99 (Revised) Date: !Z�z t.vriuisuil rUIN11 a All; Davie County Health Department Envivnmenfal Hea/ffi 5bclfon P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27028 9 (336)751-8760 **'*nWORrljfT*** . THIS APPLICATION CAWWr BE PROCESSED UNLESS ALL THE INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for ns Name to be Billed Contact Person woe Ph', lps Mailing Address / // C) % . , i� S L Home Phone ` _ C City/State/LIP T� i /'DL/G9 V. �/ �J L 42a2g— Business Name on Permit/ASC 12 Different than Above Mailing Address City/State/Lip Application For: I1 Site Evaluation f/Improvement Permit/ATC "th system to service: ❑ House Mobile Home U B-uainess ❑ Inchistry D other: it Reside"ce: # People # Bedrooms # Bathrooms 0 Dishwasher n oarbage Disposal Washing Machine 0 Basement/Plusbing 0 Basement/No Pluubing If Business/industry/other: Specify type # Commodes # Showers # Urinals # People # Sinks # Water Coolers IF i'OODSERVrCE: # Seats Estimated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: 11County/City ®'hsaell ❑ Community s. Do lou anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve? ❑ Yes "0 If yes, what type? ***1MP0RTANT*** CLIENTS MUST cvunETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBAIMED by the client with THIS APPLICATION. 0'L" Zo 0 Property Dimensions: 14&G . L ava:labt11_ aoaoo o?J Tax Office PIN*. 41 Property Address: Road Name hn City/Zip 4 Le•C.tQ ') ,, ,oz(� If in a Subdivision provide Information, as follows: Name: Section: Block: Lot: WRITS DIRECTIONS (from MockrAlle) to PROPERTY: -4"a� !/tt 411,4, �y s Date Property Flagged: 7 - D This is to certiry that the Information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permits) Issued hereal'ler are subject to suspension or revocation, if the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application Is falsified or changed I, also, undawand that I am responsible for all charges Incurred from this appikvdWiL I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie Cou�.!�' e 1 h Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by . W • V" to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suita�bili__tyy.�. ,, (� '99 DATE 49SIGNATURE _ r - THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN yluclude all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and ptic locations). Revised; 0CHD Account No./ 1� Invoice No. CD DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section . ` Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990000667 Tax PIN/EH #: 5759-31-4750 Billed To: C.W. Phillips & Sons Subdivision Info: Reference Name: Joe Phillips Location/Address: Phillips Lane -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre of 250 Date Evaluated: ��2 Water Supply: On -Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group(� Consistence i Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND Landscape Position EVALUATION BY: & "4Z OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam Si - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineral= 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD (Revised 05/99) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■■■s■■■■■■E■■■■■■e■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NOON■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NOON■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NOON■.■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■N■ ■ENNE■ ■■NNE■ ■ENNE■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ONES ■■■■ ■E■■ ■■■■ ■■■■ ■E■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■E■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■■■■■■■■■■■■■ ■■■O■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■E■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■E■■■E■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ EMMSEE■■■EENEEN ■■■II■■E■E■■E■E■ ■■I/■■■■■■■■■■■■ •UNCEMEMEMEMMEM ■■%■■E■E■■E■■■ ■■■E■E■E■■E■E■■ ■■E■■E■■E■E■■■■ ■■■■■■■E■E■■■■■ ■■■■E■■■■■■E■■■ ■E■■■■ESE■■E■■■ ■■■■E■E■E■■■E■■ ■■■■E■■E■■E■■E■ ■E■E■ ■■E■■■ ■E■E■�E■E■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■E■E■■■■■■■■ON■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■