Loading...
123 Pennington Dowell Ln TIAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �' - � " Environmental Health Section ��/'7�v �-- ' ••• P.O.Boz 848/210 Hospital Street �� .. " Mocksville,NC 27028 r (336)751-87C►0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT K" Account #: 989900216 Tax PIN/EH#: 5749-93-9428 Billed To: Paul Willard Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Pennington Dowell Ln-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre ATC Number: 3175 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AiTfHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms �. #Baths�� Dishwasher�Garbage Disposal: ❑ Washing Machine� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��O�/ Site: Nev� Repair❑ System Specifications: Tank Size/jO GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth f�2 �Linear Ft��d� Other: Required Site Modifications/Conditions: Ih1PROVE111ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF( °�BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 930 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33O751-87(0.**** � � / Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ����/� DCHD OS/99(Revised) .. �� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � Environmental Health Section ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 989900216 Tax PIN/EH#: 5749-93-9428 Billed To: Paul Willard Subdivision tnfo: Reference Name: Location/Address: Pennington Dowell Ln-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre ATC Number: 3175 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWAT ONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � ���L � Date: ���,11� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovementlOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. ` � ''"�`�� .JG�� � �V �`d 1i �i� Septic System Installed By: ' /�f Environmental Health SpecialisYs Signature:___���i�� Date:�1�r���� - DCHD OS/99(Revised) . � ,�� ��r�� , * � APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT& �� � Davie County Health Department � ' � Environmenta/Hea/th Section � ;� � P.O. Box 849/210 Hospital Street � Mocksville, NC 27028 ��1+� �' (336)751-8760 ��';�� r, �'!�jr� #�w ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL INFORI�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for inst�� q�r�"s��r�' 1. Name to be Billed �""�u� ��\1 (�,("� Contact Perso� I P :,� Mailing Address �Q��k � � �� Home Phone _p�,�� �J� � 7 City/State/ZIP _���e�jrn p'�. � l�. p?�b f(.i' Business Phone o2g�a 5 d 7 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: LYSite Evaluation le'Improvement Permit/ATC �Both a. system to service: �ouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms � # Bathrooms vZ I.K Dishwasher ❑ Gazbage Disposal LH Washing Machine ❑ Basement/Plumbinq ❑ Basement/No Plumbing 6. Zf Business/Industsy/Other: Specify type # People S Sinks # Commodas # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gaiions per day) 7. Z� of water supply: tGJ�County/City p Well ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes �,A1� If ycs,what type? "**IMPORTANT*'�*CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PRQPERTY INFORMATION REQUESTED BGLOW. �ither a PLAT or S(TE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client wit6 THIS APPLICATION. t Property Dimensions: �/� ��� WRITE DIRECI'IONS(from Mocksvilie)to PROPERTY: Tax Off'icc PII�T: # ,S ��I �3��o�g � �g.o� � 1)vrarrv /l.C� . A.� Property Address: Road Name��h�r��rm �1 DV,SQI� I.N� .-� /�p�J �-►._ ��.1�" , -�c� c�tyiz�p---o770�8 __�f m-� .:Q���• � If in�Subdivision provide information,as follows: Name: Sectia►n: Block: Lot: Date Property Flagged: a � 2- Tl�is is to certify tlaat the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issucd hercaftcr are subject to suspension or revocation, if the site plans or intcnded use change,or if the information submitted in this application is falsified or changecL I,also,u�tderstand tlrat l am responsible jor a!!charges incurredJrom , t/iis application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health De artment to enter upon above described property located in Davie County and owned by��Qr�� o� "f.,�'�,; � ,}�Q� to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATC_T_1..� _ j�� SIGNATURG �Q,T G,�,� ��J�n(� THIS ARGA MAY BE USED FOR DRAWIIYG YOUR SITE PLAIY(Include all of thc following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). - Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Datc: G�'� � ��1� _S' GHS: � , ���� � � ( � �� � � Account No. 1 � �f�a o oZ-�L a s Revised DCHD(07/99) � Invoice No. � � �-�— � �` .. ��e � y5-� �..� � f , , I . • � � , ; :1 �«.":'"w.�...+.;�.,....",• I . .. . . .. . � `�� ... � .;:. .. . .� ... .'.. � . . .: -. , , �.. � . I ;. ..�.�.�.. .... .. . . . �.: ,„��/r„�':� : ,;; .���. ��.. � � ... � (1 .81A) f �� �Q � 0 79��4 : : / �,� � �°.; � / ! 89$1 f �,�° �,,, �s �� . oo a ' T�0 ' `y ` Sr, , � �'? 9842 ' � �'� �,Q � '�oQ .� '� f �� � � �, ,,,;�;: s, � � .15A {�77� ° 20 ..� � } �� � § ,;;;?7$0 `�. ` �v � � � � ,: , � '� ��''��, T '�' �,� �o o, 164$ / `j' ,,��8 F�� � 2°° , o�`� , h° ;,�., �°9i 265� p � �� � o� � , ,., � � �- ' '`�° � r 3558 � � �� , '�-�,� � �� � ,,� ;� s 6573 �. �'�,; 4,�- .� (2.30A) �s �2p r� `� � '' � �' 8 , .� . 1---..�.� t �`�� ��.4 ` � �1 �� ��,ti � �� � [ � / 1 � � , : � �. � ,�%;� w � � 1 `�'rn �'o `'a`� +� / c� � � , ��... � (6.2�� r � ', �: � ���� 3227 � �, f 2.7� A I � � ����: �'2�94 ��� �� � �,,, �`� � ,,,, � 27�.7� 729 ��., p��� � � ` . �,������ �,��i .:, , , �,,i.s�„� ,� „ ��,;- �, ���.�_: ,-:-, � ��� �' ,, '� � � ' �� I �` �' ' ' DAVIE COUNTY HEALTI3 DEPARTMENT V , : : Environmental Heaith Section � • Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 989900216 Tax PIN/EH#: 5749-93-9428 Billed To: Paul Willard Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Pennington Dowell Ln-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre Date Evaluated: �'"���-�C_ Water Supply: On-Site Well Community Public C� Evaluation By: Auger Boring �� Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH �� C3 v Texture rou � Consistence r / Structure �` Mineralo /.� HORIZON III DEPTH Texture rou ' Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS � RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND � Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■���■���■�■�■�■����������■����■��■����■���o��■���������■�������N� ■�������■����■�■����■■■�����■■���■������/��������■�����■���������■ ■�������������■����������■■���������������■��■������v■������r���■ ■������������������������������■ ■�������������\����������������■ ■������■�■��■■�����■■���■�■����������■���������■����■���������■■�■ ■���������■�������■�■����■��■������■�■����■����■�■■■��■���■ ■����■ ■�■������������������������■■���■�����■��■�■��■������■��������■��■ ■��������■������■���������������\����������■�■�■�■�■�����l����■��■ ■����������■���■���■�■�■����������■■�■��■�����■�����■■■�\��������■ ■������■0�■����������■�■�������■������������/���\■����������\■�■�■ ■����■■■�����■����■���■����■���■ ■���■��■�■�■�■�■�■���■�������■�■ ■��������■■��������■��■���■�������������■�����■�■�■�■�■���������■ ■��������������������������������������■�������������������������■ ■����■���■�■���■�■�■��■■�������������■������������■�■■����������■■ ■������o��������■���������■�\■���■■■�������■�����■�����■�������■�■ ■��������■�����■�■��\�■��■����■��������■��■����������������������■ ■��������������������■■■���■������■��■��■��■���■�■■���������■�■��■ ■�����a���������������������������������������e������������������■ ■�■�����������■����■�■■���■■������������■���■�����■�■�����_�����■ ■■��■������■■��■�■����■�������■■ ■■���■�������■������■���■ ■��■�■ ■����������■���■�■�■������■���■���■����■��■��■�������������������■ ■��������������������������������������■�������������������������■ ■�■����■��■■�������■�■■����■���■�������■�■������������■���■������■ ■�������A�■■�■�����������■��■�■���■����■�■■����������������■�����■ ■��������■�������■���■■■��■����■��■����■�to������■��■�����������■■ ■t�����■�����■��■�■����������■���■■■�����■�■■�■����■���■�����■■■�■ ■����������������������������������������a����������������������■ ■��■�■■■�������■�■����������■�■■ ■���■■�����������■������■������■ ■��■�������■������■����■�������■��■��■����■����■������■����������■ ■�����■������������■�■■������■�■���■�■��������■���■��■�■���������■ ■■��������■■��■■�■���■���■��■�■��■�■■�■■�■�����■��■■�■�■���t��■■�■ ■��■��■��t�■�■�����������■■���■��■■��o�■�■���■t���■���■■�������■�■ ■�■����■�■��������■■�������������������■��■��■���■��■�■��■�������■ ■■��������■����■��■��■�■���■�������������s�■���■�■����■■�����■���■ ■■����■����������■�■��■��■��■■■���������■■��������■��■■�������■�■ ■������������������������������■ ■�������e����������������������■ ■���������■■��■����■�■■��■���■�■��■�vo�■���■��■����■��■����������■ ■��������■����■�■■�■�������������■■■�������■��■���■��■■■��■������■ ■����������������������������■���■����■�a■��������■���■■�����■�■�■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiii::�==���■��■�■��■����■�������■�■ ��■������������■���������■ ��iiiii�iiiiiii�iiiiiii,�iiiiiii '�iiiiiii��iiiiiii�iiiiiii�iiiiiiii� ■���������■��■��■�■■���■���■�■�����■�■o��������■��■���■�����■�■■��■ ■��■��■���■�������������������■�����■�■����■�������■■��■�������■���■ ■������■�������■���■�������■�����■��■����i��■■�■■�■���������������e ■��������■�■�■�■�■��������■��■■��■���■���i�■��■���■�■������■��■t��■ ■��������■���■����■����■��■����■��■��■������■��■��■���■�■���������■ ■���������������������������������������r��t����������������������■ ■����������■���■���■�■■��.■■■����������i��■��■�����������■■■����■■ ■�����■��■��������■�����t�■■�■���r,�.�-----�����■���■���■�������■��■■ ■��■������■���■�■���o��■��■��■����■���t����■���■�■�����■�����■■�■■ ■����■ ■���■��■������■�������■��i�t�■��������■�■���■����■��t���■��■ ......C.......�a...............►:.i................................ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�,�.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■����t������������■■��■������■������;�■t����■���■��■��������������■ ■�■���■������■���■�■�������■�■�������■���■■���■���■������e■�������■ ■■���■���■�����■��■������■■���■■ ■�����■���s�■t��■�■�������������■ ■�����■�t����■��������■��■�����■ ■���■■��■■��■��■�■■��■�■���■���■ ■������■��■�■���■�������n■■���■■��■�■a�■��■��■���■���������■���■�■ ■�■■�■■���■��■���■�■�■������■����■��■�■���������■�������■������■■�■ ■��■���■��e���������■�■����■■��■��■■���■����■�v■■���■�■■���■�����■■ ■����t������v��������������������������������e�������������������■ ■■�����■��■�■■■����■�■�■�■�■�■�■�����■�■�s�������■■�■■�����������■ ■■���■�����■���■������■t��■■��■■��■������■e��■�■��■�������������■■ ■����t■���■�������■���■���■������■���■��■���■■������■����■ ■����■ ■�■����■��■���■�■��■���■�■■��■�■ ■��■�■���e���■�■�����■�������■�■ ■������������■�����������������■������■■�������������■�����t�����■ ■������■���■���■���������■��■�■�■■■������■���■����■��■�����■��■��■ ■���������■���■���■■■��■��■���■■�����������■�■�■���■��■��■■���■�■■ ■�■��■�������■�����■���■��■��■�■�■■��■���■���■■��s�■�����■���■���■ ■■���■���■■����■�■�■����■��■�■��■t�■�■��■t■��■■��o��■■�■��■■��■■�■ ■��■������■■��■�������■���t����■■��■���■���������■���■�■�������■�■ ■����■■��■���■����■���■���■���■■ ■■�■■��■■����■��■���■����������■ ■■����■��■������������■■����������������������■�s���■■����������■ �n�����������■����■��■����■�������■��■■��■■�������■�������������■ ■�������������������������t���■����������■�����■���t�����■�������■ ■�■■��■■��������■��■���■������■��■�■�����■�■�■■�■■������������■��■ ■��■������■���■����■��■����■■■�■��■��■■����■���■�����■■��■�■�■�t�■ ■����■���������■t��■��■■��■■����������■■�����■���■�■��■■���■t��■�■ ■����■�■���■���■����������������������■�����������■��■���■����■��■ ■����■�������������������������■ ■����t�����������������■�������■ ■�■■��■��■���■�■�■■�������■■�■�■�i���■■��■�■�■�■��■■��■■�����■�■�■ ■����■����■■��■■���■���■�■■��■��■�■��■���■■����■�■���■���■■■��■��■