123 Pennington Dowell Ln TIAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
�' - � " Environmental Health Section ��/'7�v �-- '
••• P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��
..
" Mocksville,NC 27028 r
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
K"
Account #: 989900216 Tax PIN/EH#: 5749-93-9428
Billed To: Paul Willard Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Pennington Dowell Ln-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre
ATC Number: 3175
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTfHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms �. #Baths��
Dishwasher�Garbage Disposal: ❑ Washing Machine� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��O�/ Site: Nev� Repair❑
System Specifications: Tank Size/jO GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth f�2 �Linear Ft��d�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
Ih1PROVE111ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF( °�BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Departrnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 930 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33O751-87(0.****
� �
/
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ����/�
DCHD OS/99(Revised)
.. ��
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� Environmental Health Section
' P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 989900216 Tax PIN/EH#: 5749-93-9428
Billed To: Paul Willard Subdivision tnfo:
Reference Name: Location/Address: Pennington Dowell Ln-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre
ATC Number: 3175
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT ONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � ���L � Date: ���,11�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovementlOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
`
� ''"�`�� .JG��
�
�V
�`d 1i �i�
Septic System Installed By: ' /�f
Environmental Health SpecialisYs Signature:___���i�� Date:�1�r���� -
DCHD OS/99(Revised)
. �
,��
��r��
, * � APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT& ��
� Davie County Health Department �
' � Environmenta/Hea/th Section � ;� �
P.O. Box 849/210 Hospital Street �
Mocksville, NC 27028 ��1+� �'
(336)751-8760 ��';��
r,
�'!�jr� #�w
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL
INFORI�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for inst�� q�r�"s��r�'
1. Name to be Billed �""�u� ��\1 (�,("� Contact Perso� I P :,�
Mailing Address �Q��k � � �� Home Phone _p�,�� �J� � 7
City/State/ZIP _���e�jrn p'�. � l�. p?�b f(.i' Business Phone o2g�a 5 d 7
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: LYSite Evaluation le'Improvement Permit/ATC �Both
a. system to service: �ouse ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People # Bedrooms � # Bathrooms vZ
I.K Dishwasher ❑ Gazbage Disposal LH Washing Machine ❑ Basement/Plumbinq ❑ Basement/No Plumbing
6. Zf Business/Industsy/Other: Specify type # People S Sinks
# Commodas # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gaiions per day)
7. Z� of water supply: tGJ�County/City p Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes �,A1�
If ycs,what type?
"**IMPORTANT*'�*CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PRQPERTY INFORMATION REQUESTED
BGLOW. �ither a PLAT or S(TE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client wit6 THIS APPLICATION.
t
Property Dimensions: �/� ��� WRITE DIRECI'IONS(from Mocksvilie)to PROPERTY:
Tax Off'icc PII�T: # ,S ��I �3��o�g � �g.o� � 1)vrarrv /l.C� . A.�
Property Address: Road Name��h�r��rm �1 DV,SQI� I.N� .-� /�p�J �-►._ ��.1�" , -�c�
c�tyiz�p---o770�8 __�f m-� .:Q���•
�
If in�Subdivision provide information,as follows:
Name:
Sectia►n: Block: Lot: Date Property Flagged: a � 2-
Tl�is is to certify tlaat the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issucd hercaftcr are subject to suspension or revocation, if the site plans or intcnded use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changecL I,also,u�tderstand tlrat l am responsible jor a!!charges incurredJrom
, t/iis application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health De artment
to enter upon above described property located in Davie County and owned by��Qr�� o� "f.,�'�,; � ,}�Q�
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATC_T_1..� _ j�� SIGNATURG �Q,T G,�,� ��J�n(�
THIS ARGA MAY BE USED FOR DRAWIIYG YOUR SITE PLAIY(Include all of thc following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
- Site Revisit Charge
Date(s):
Client Notification Datc:
G�'� � ��1� _S' GHS:
�
, ���� � � ( � �� � � Account No. 1 � �f�a o oZ-�L
a
s
Revised DCHD(07/99) � Invoice No. � � �-�— �
�` ..
��e � y5-� �..� �
f ,
,
I
. • � �
, ;
:1
�«.":'"w.�...+.;�.,....",• I . .. . .
.. . � `�� ... � .;:. ..
. .� ... .'.. � .
. .: -. , , �.. � .
I ;. ..�.�.�.. .... .. .
. . �.: ,„��/r„�':� : ,;; .���. ��.. � � ... �
(1 .81A) f �� �Q �
0
79��4 : : / �,� � �°.; �
/
! 89$1
f �,�° �,,, �s ��
. oo a
' T�0 ' `y ` Sr, ,
� �'? 9842 ' �
�'� �,Q � '�oQ .� '� f �� �
� �, ,,,;�;:
s, �
�
.15A {�77� ° 20 ..�
� } �� �
§ ,;;;?7$0 `�. ` �v �
� �
� ,: ,
� '� ��''��, T '�'
�,� �o o, 164$ /
`j' ,,��8 F�� �
2°° , o�`� , h° ;,�., �°9i 265� p � ��
� o� � , ,., � � �-
' '`�° � r 3558 �
�
�� ,
'�-�,� �
�� � ,,� ;� s
6573 �. �'�,; 4,�- .�
(2.30A) �s �2p
r� `�
� '' � �' 8 ,
.� .
1---..�.� t �`�� ��.4
` � �1 �� ��,ti � �� �
[ � /
1 � �
, : �
�. � ,�%;� w �
�
1 `�'rn �'o `'a`� +� /
c�
� �
, ��... � (6.2��
r
�
', �: � ���� 3227 �
�, f 2.7� A
I � � ����: �'2�94 ��� �� �
�,,, �`� �
,,,, �
27�.7� 729
��.,
p��� �
�
`
.
�,������ �,��i .:, , ,
�,,i.s�„� ,� „ ��,;-
�, ���.�_: ,-:-, �
��� �' ,, '�
� � ' �� I
�` �' ' ' DAVIE COUNTY HEALTI3 DEPARTMENT
V , : : Environmental Heaith Section
� • Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 989900216 Tax PIN/EH#: 5749-93-9428
Billed To: Paul Willard Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Pennington Dowell Ln-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre Date Evaluated: �'"���-�C_
Water Supply: On-Site Well Community Public C�
Evaluation By: Auger Boring �� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �� C3 v
Texture rou �
Consistence r /
Structure �`
Mineralo /.�
HORIZON III DEPTH
Texture rou '
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS �
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■���■���■�■�■�■����������■����■��■����■���o��■���������■�������N�
■�������■����■�■����■■■�����■■���■������/��������■�����■���������■
■�������������■����������■■���������������■��■������v■������r���■
■������������������������������■ ■�������������\����������������■
■������■�■��■■�����■■���■�■����������■���������■����■���������■■�■
■���������■�������■�■����■��■������■�■����■����■�■■■��■���■ ■����■
■�■������������������������■■���■�����■��■�■��■������■��������■��■
■��������■������■���������������\����������■�■�■�■�■�����l����■��■
■����������■���■���■�■�■����������■■�■��■�����■�����■■■�\��������■
■������■0�■����������■�■�������■������������/���\■����������\■�■�■
■����■■■�����■����■���■����■���■ ■���■��■�■�■�■�■�■���■�������■�■
■��������■■��������■��■���■�������������■�����■�■�■�■�■���������■
■��������������������������������������■�������������������������■
■����■���■�■���■�■�■��■■�������������■������������■�■■����������■■
■������o��������■���������■�\■���■■■�������■�����■�����■�������■�■
■��������■�����■�■��\�■��■����■��������■��■����������������������■
■��������������������■■■���■������■��■��■��■���■�■■���������■�■��■
■�����a���������������������������������������e������������������■
■�■�����������■����■�■■���■■������������■���■�����■�■�����_�����■
■■��■������■■��■�■����■�������■■ ■■���■�������■������■���■ ■��■�■
■����������■���■�■�■������■���■���■����■��■��■�������������������■
■��������������������������������������■�������������������������■
■�■����■��■■�������■�■■����■���■�������■�■������������■���■������■
■�������A�■■�■�����������■��■�■���■����■�■■����������������■�����■
■��������■�������■���■■■��■����■��■����■�to������■��■�����������■■
■t�����■�����■��■�■����������■���■■■�����■�■■�■����■���■�����■■■�■
■����������������������������������������a����������������������■
■��■�■■■�������■�■����������■�■■ ■���■■�����������■������■������■
■��■�������■������■����■�������■��■��■����■����■������■����������■
■�����■������������■�■■������■�■���■�■��������■���■��■�■���������■
■■��������■■��■■�■���■���■��■�■��■�■■�■■�■�����■��■■�■�■���t��■■�■
■��■��■��t�■�■�����������■■���■��■■��o�■�■���■t���■���■■�������■�■
■�■����■�■��������■■�������������������■��■��■���■��■�■��■�������■
■■��������■����■��■��■�■���■�������������s�■���■�■����■■�����■���■
■■����■����������■�■��■��■��■■■���������■■��������■��■■�������■�■
■������������������������������■ ■�������e����������������������■
■���������■■��■����■�■■��■���■�■��■�vo�■���■��■����■��■����������■
■��������■����■�■■�■�������������■■■�������■��■���■��■■■��■������■
■����������������������������■���■����■�a■��������■���■■�����■�■�■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiii::�==���■��■�■��■����■�������■�■
��■������������■���������■
��iiiii�iiiiiii�iiiiiii,�iiiiiii '�iiiiiii��iiiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�
■���������■��■��■�■■���■���■�■�����■�■o��������■��■���■�����■�■■��■
■��■��■���■�������������������■�����■�■����■�������■■��■�������■���■
■������■�������■���■�������■�����■��■����i��■■�■■�■���������������e
■��������■�■�■�■�■��������■��■■��■���■���i�■��■���■�■������■��■t��■
■��������■���■����■����■��■����■��■��■������■��■��■���■�■���������■
■���������������������������������������r��t����������������������■
■����������■���■���■�■■��.■■■����������i��■��■�����������■■■����■■
■�����■��■��������■�����t�■■�■���r,�.�-----�����■���■���■�������■��■■
■��■������■���■�■���o��■��■��■����■���t����■���■�■�����■�����■■�■■
■����■ ■���■��■������■�������■��i�t�■��������■�■���■����■��t���■��■
......C.......�a...............►:.i................................
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�,�.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■����t������������■■��■������■������;�■t����■���■��■��������������■
■�■���■������■���■�■�������■�■�������■���■■���■���■������e■�������■
■■���■���■�����■��■������■■���■■ ■�����■���s�■t��■�■�������������■
■�����■�t����■��������■��■�����■ ■���■■��■■��■��■�■■��■�■���■���■
■������■��■�■���■�������n■■���■■��■�■a�■��■��■���■���������■���■�■
■�■■�■■���■��■���■�■�■������■����■��■�■���������■�������■������■■�■
■��■���■��e���������■�■����■■��■��■■���■����■�v■■���■�■■���■�����■■
■����t������v��������������������������������e�������������������■
■■�����■��■�■■■����■�■�■�■�■�■�■�����■�■�s�������■■�■■�����������■
■■���■�����■���■������■t��■■��■■��■������■e��■�■��■�������������■■
■����t■���■�������■���■���■������■���■��■���■■������■����■ ■����■
■�■����■��■���■�■��■���■�■■��■�■ ■��■�■���e���■�■�����■�������■�■
■������������■�����������������■������■■�������������■�����t�����■
■������■���■���■���������■��■�■�■■■������■���■����■��■�����■��■��■
■���������■���■���■■■��■��■���■■�����������■�■�■���■��■��■■���■�■■
■�■��■�������■�����■���■��■��■�■�■■��■���■���■■��s�■�����■���■���■
■■���■���■■����■�■�■����■��■�■��■t�■�■��■t■��■■��o��■■�■��■■��■■�■
■��■������■■��■�������■���t����■■��■���■���������■���■�■�������■�■
■����■■��■���■����■���■���■���■■ ■■�■■��■■����■��■���■����������■
■■����■��■������������■■����������������������■�s���■■����������■
�n�����������■����■��■����■�������■��■■��■■�������■�������������■
■�������������������������t���■����������■�����■���t�����■�������■
■�■■��■■��������■��■���■������■��■�■�����■�■�■■�■■������������■��■
■��■������■���■����■��■����■■■�■��■��■■����■���■�����■■��■�■�■�t�■
■����■���������■t��■��■■��■■����������■■�����■���■�■��■■���■t��■�■
■����■�■���■���■����������������������■�����������■��■���■����■��■
■����■�������������������������■ ■����t�����������������■�������■
■�■■��■��■���■�■�■■�������■■�■�■�i���■■��■�■�■�■��■■��■■�����■�■�■
■����■����■■��■■���■���■�■■��■��■�■��■���■■����■�■���■���■■■��■��■